1-  هدف:

هدف از تدوین این دستورالعمل مطلع ساختن مسئول نمونه گیری از نحوه انجام درست نمونه گیری وآگاه ساختن مراجعین از شرایط نمونه گیری جهت جلوگیری از بروز

هر گونه پیش آمد در هنگام نمونه گیری

2- دامنه کاربرد :        

دامنه این روش ، بخش نمونه گیری   آزمایشگاه را در برمی گیرد.

3- تعاريف :

  اصطلاحات بکار برده ،مربوط به اصطلاحات پزشکی وآزمایشگاهی می باشد.

4- مسئولیت   :

    مسئولیت  اجرای این روش مسئول نمونه گیری می باشد.

    مسئولیت  نظارت بر حسن اجرای این روش بر عهده مسئول کنترل کیفی و مدیر فنی آزمایشگاه می باشد.

5مدارك مرتبط:

   کليه مدارک سيستم مديريت کيفيت .

6- مراجع :

ماهنامه اخبار آزمایشگاهی                

کتاب جامع علوم آزمایشگاهی

مجموعه ای از مستندات سیستم مدیریت کیفیت در آزمایشگاه پزشکی

توجه : همکار گرامی لطفا” توجه فرمایید ; این دستورالعمل با فرمت استاندار15189  ISO و بر اساس روشهای معمول نگارش شده است ،

لذا هر آزمایشگاه میبایست با الگو برداری از این متن اقدام به تکمیل کردن و یا اصلاح کردن آن بر اساس روش ، کیت و دستگاه مورد استفاده

در آزمایشگاه خویش ، آن را شخصی سازی کند .

7- شرح عمليات:

حتی در صورت انجام صحیح و بادقت روش های تجزیه ای(analytic)متغیرهایی نتایج آزمایش ها را تحت تاثیر قرار میدهند . شناسایی این متغیرها و بدنبال آن استاندارد نمودن روش های آزمایشگاهی جهت تفسیر صحیح واستفاده بهینه از داده های آزمایشگاهی ضروری می باشد.

بیشترین خطاهای آزمایشگاهی می تواند وابسته به عوامل غیر تجزیه ایی نظیر جمع آوری نمونه :جابجایی و نقل وانتقال آن باشد .

عوامل غیر بیولوژیک نظیرشناسایی نادرست بیمار وعوامل بیولوژیک نظیر وضعیت بیمار در طی نمونه گیری ، زمان نمونه گیری، همه این عوامل سبب بروز خطاهای  آزمایشگاهی می گردند .

عوامل فیزیولوژیک نیز می تواند نتایج را تحت تاثیر قرار دهند که شامل : سن ، فعالیت ، در بستر بودن ، نوع غذای مصرفی  ، مصرف الکل ، سیکل ماهیانه،  چاقی ، داروهای ضد بارداری  خوراکی ، وضعیت قرارگیری بیمار،  حاملگی،  نژاد، جنس،  سیگار کشیدن وزمان نمونه گیری می باشند.

 تمام پدیده های بیولوژیک  دارای نظم می باشند ،  نمونه آن ریتم سیر کادین ( تغییر غلظت مواد در طی24 ساعت )است که نیز می تواند

در نتایج آزمایش تاثیرگذار باشد . نمونه گیری باید در یک محل مجزا ، تمیز و ساکت صورت گیرد . این اتاق باید مجهز به محل شستشو دست باشد

در صورت دسترسی به آب باید محلو ل های تمیز کننده دست ها موجود باشد.

1- صندلی نمونه برداری :

حفاظ ایمنی جهت جلوگیری از افتادن بیمار باشد

2 -ظرف مخصوص  جمع آوری نمونه

3- دستکش :می تواند از نوع لاتکس ، وینیل یا نیتریل باشد . در صورت حساسیت نسبت به دستکش لاتکس ، می تواند از نوع نیتریل ، پلی اتیلن یا انواع دیگر وآنهایی که فاقد پودر هستند استفاده نمود . همچنین می توان از دستکش نخی در زیر دستکش لاتکس یا پلاستیکی استفاده نمود.دستکش در صورت آلودگی و یا در فواصل نمونه گیری ها باید تعویض گردد.

 4- سوزن (19-23G )

 5- سرنگ یا نگه دارنده مخصوص ( ( holder جهت استفاده ازلوله های خلاء)evacuated tube )  

-6  لانست یکبار مصرف

7 –   انواع لوله ها و ظروف در پیچ دار یا لوله های خلاء

8  -یخچال یا یخ باید در دسترس باشد .

9- ضد عفونی کننده ها :

                – ایزوپروپیل الکل یا اتیل الکل    %70

               – محلول  1-10% Povidone – iodine  (کلر هگزیدین گلوکونات) و اتیل الکل    %70 جهت کشت  خون  

 10- گاز پارچه ایی در ابعاد 5*5 cm یا 7/5*7/5 cm ، پنبه پیشنهاد نمی گردد. در ضمن باند و گاز جهت پانسمان باید در دسترس باشد  .

 11- وسیله دفع سر سوزنهای آلوده (puncture Resistant Disposal container )

فهرست انواع آزمایش ها ودرج مقدار خون لازم برای هر آزمایش و نوع لوله مورد استفاده

مراحل نمونه گیری

خون گیری صحیح نیاز به دانش و مهارت توام دارد . جهت جمع آوری نمونه خون وریدی  خون گیر کار آزموده باید مراحل زیر را پی گیری نماید .

1-  انطباق مشخصات برگه درخواست آزمایش با مشخصات بیمار

2- اطمینان از محدودیت غذایی وعدم حساسیت به دستکش لاتکس

بعضی از آزمایشها نیاز به ناشتا بودن وحذف بعضی مواد از رژیم غذایی قبل از خون گیری دارند .

در صورتیکه بیمار به لاتکس حساسیت داشته باشد باید از دستکش وتورنیکت مناسب استفاده نمود .

 

3- نمونه گیری وریدی : به دو روش صورت می گیرد .

1- استفاده از سرنگ                         2- استفاده از لوله خلاء

لوله های خلا ء : این لوله ها  که بفرم تجاری تهیه شده است بر اساس نوع کاربرد و ماده ضد انعقاد ، رنگ درپوش آنها متفاوت است .

انواع لوله های متداول در ایران در جدول زیر خلاصه شده است :

رنگ درپوش

نوع افزودنی / ضد انعقاد

کاربرد

زرد/ قرمز

*دارای ژل جدا کننده یا ماده فعال کننده لخته

بیوشیمی ایمونولوژی سرولوژی

بنفش

نمکهای EDTA

هماتولوژی

آبی روشن

سیترات سدیم

تست های انقادی

سیاه

سیترات سدیم

ESR

*ژل های جدا کننده حاوی یک ماده خنثی است که سبب تغییر موقتی ویسکوزیته خون در طی سانتریفوژ می شوند . دانسیته این   ژلها سبب

می شود که مابین سلول و سرم یا پلاسما قرار میگیرند .

     قابل ذکر است که لوله های حاوی ضد انعقاد باید تا خاتمه مکش پر از خون شوند .

براساس نوع آزمایش ، سرنگ وسر سوزن مناسب یا لوله خلا ء انتخاب شود .

در صورت استفاده از سرنگ باید بر اساس نوع وریدانتخابی ، محل ورید وحجم خون مورد نیاز سر سوزن مناسب انتخاب شود و نوک آن از نظر

باز بودن سوراخ ورود خون در ابتدا بازبینی شود . هم چنین پیستون سرنگ نیز از جهت سهولت حرکت کنترل گردد .

*بطور کلی بهتر است بدلیل رعایت اصول ایمنی از سرنگ و سر سوزن استفاده نشود ولوله های خلا ء جایگزین آن گردد .

– بر اساس نوع آزمایش لوله مناسب از نظر اندازه و نوع ماده ضد انعقاد انتخاب گردد 

– نمونه گیر باید از دستکش استفاده نماید .

– بیمار بر روی صندلی نمونه گیر نشسته و با مشت کردن (به منظور برجسته شدن وریدها) دست خود را بصورت کشیده روی دسته صندلی نمونه برداری

قرار می دهد به گونه ایی که بازو تا مچ دست در یک خط مستقیم قرار گیرند . باید توجه داشت که بیمار نباید مشت خود را باز و بسته نماید زیرا باعث

تغییر بعضی موارد در خون می شود .

* در هنگام نمونه گیری بیمار نباید غذا ، مایعات ، آدامس یا ترمومتر(دماسنج) در دهان خود داشته باشد .

– به منظور افزایش پر شدن ورید از خون و برجسته شدن رگ مورد نظر ، جهت تسهیل ورود خون بداخل سرنگ یا لوله های خلاء از بازوبند یا تورنیکت

استفاده می شود. بازوبند باید7/5-10    سانتیمتربالای ناحیه نمونه گیری بسته شودونباید بیش از یک دقیقه بر روی بازوی بیمار بسته بماند. در غیر انصورت

توقف موضعی به همراه تغلیظ خون و بدنبال آن هماتوم ناشی از انتشار خون بداخل بافت ایجاد می گردد که می تواند سبب افزایش کاذب تمام ترکیبات

پیوند شده با پروتئین ، هماتوکریت و سایر اجزای داخل سلولی گردد .در صورتی که بیمار مشکل پوستی داشته باشدبازوبند باید بر روی لباس بیمار یا

گاز بسته شود بطوری که پوست او مورد فشار قرار نگیرد .

در مواردی که وریدهای سطحی کاملا مشخص نباشند می توان با ماساژدادن از مچ تا آرنج بیمار ویا به کمک وسیله گرم کننده موضع نمونه گیری

باعث اتساع وریدها گردید.

  • انتخاب ورید مناسب

اغلب موارد از وریدهای median cubital و Cephalic نمونه گیری صورت می گیرد.

ورید median cubital  بدلیل سطحی بودن آن ، بهتر ثابت شدن ، کمتر دردناک بودن نسبت به ورود سوزن و احتمال کمتر آسیب رسیدن به عصب (در صورت قرارگیری نارست سوزن در رگ ) ارجحیت دارد.

بدلیل نزدیکی ورید بازیلیک به شریان براکیال و عصب مدین ، فقط در صورت عدم دسترسی به سایر وریدها باید مورد استفاده قرارگیرد .

وریدهای نواحی دیگر نظیر قوزک پا یا اندام تحتانی ، بدون اجازه پزشک نباید مورد استفاده قرارگیرد ( بدلیل احتمال ایجاد عوارضی نظیر

فلبیت ، ترومبوز ، نکروز بافت…)

اگردر طی خون گیری مشکوک به نمونه گیری شریانی شدیم ( بدلیل عبور شریان براکیال از ناحیه   (antecubitalباید برای حداقل   5دقیقه وتا بند آمدن خون ریزی روی موضع فشار مستقیم وارد گردد. وسریعا به پزشک و پرستار مسئول اطلاع داده شود .

در نهایت نمونه گیر باید با انتخاب مناسب ترین ورید ، باعث راحتی بیمار گردیده و کمترین  خطر آسیب رساندن به اعصاب و شریان ناحیه خون گیری را فراهم سازد  .

* موارد زیر باید در انتخاب ورید مناسب در نظر گرفته شوند :

– نواحی سوخته التیام یافته نباید انتخاب شوند .

– ماستکتومی : قبل از خونگیری از دستی که در طرف ناحیه ایی که ماستکتومی شده است حتما باید با پزشک مشورت گردد

( بدلیل خطر مشکلات ناشی از لنفواستاز )

-هماتوم : از ناحیه هماتوم ( بدلیل ایجاد خطا در نتایج آزمایش ) نباید نمونه گیری صورت گیرد .

قابل ذکر است که لمس ورید مورد نظر و تعیین مسیر آن توسط انگشت سبابه جهت تعیین محل خونگیری ضروری است . برخلاف وریدها ،

شریانها دارای نبض بوده دارای دیواره ضخیم و خاصیت ارتجاعی بیشتری میباشند . از وریدهای ترومبوزه که حالت ارتجاعی خود را از دست

داده اند و طنابی شکل شده و به راحتی می لغزند نباید خون گیری صورت گیرد .

  • تمیز کردن محل نمونه گیری

ناحیه نمونه گیری به کمک گاز آغشته به ایزوپروپیل الکل یا اتیل الکل 70% بصورت حرکت دورانی از داخل به خارج تمیز می شود . پس از

خشک شدن موضع در هوا  ( به منظور جلوگیری از همو لیز  و سوزش ناشی از تماس نوک سوزن با الکل و پوست ) نمونه گیری صورت می گیرد .

جهت کشت خون ضروری است دقت بیشتری جهت ضد عفونی کردن محل نمونه گیری صورت گیرد.) کلر هگزیدین گلو کونات جهت نوزادان

دو ماهه و بزرگتر ، بزرگسالان دارای حساسیت  نسبت به ید پیشنهاد می گردد(. ابتدا موضع با  الکل  70% تمیز شده سپس با

محلول 10%-  Povidne-iodine 1یا کلر هگزیدین تمیز گلوکونات ضد عفونی شده پس از خشک شدن مجدد ، موضع با الکل

موضع با الکل جهت حذف ید و کلر هگزیدین تمیزمی گردد . بدنبال خون گیری درب شیشهای کشت خون نیز باید برطبق دستو رالعمل

سازنده آن نیزضدعفونی گردد .

* در صورت نیاز به تماس مجدد پوست جهت لمس ورید مناسب ، باید مجددا موضع ضد عفونی گردد .

– با زاویه 30 درجه یا کمتر در حالی که قسمت مورب نوک سوزن به سمت بالا است ، سوزن لوله های خلاء ( به همراه نگه دارنده ) یا

سرنگ باید وارد ورید شود .

* به محض ورود خون بداخل سرنگ یا لوله خلاء باید بازو بند باز گردد .

در صورت استفاده از لوله خلاء باید تمهیدات زیر صورت گیرد :

* باید حتی الامکان سوزن در رگ ثابت نگه داشته شده و اولین لوله با فشار  به سوزن مرتبط شود

* لوله ها باید تا خاتمه مکش  پر از خون شوند . پس از وقفه جریان خون اولین لوله از سوزن جدا شده و لوله های بعدی با سوزن مرتبط  می شوند .

* لوله های حاوی ماده ضد انعقاد خون باید بلافاصله پس از پر شدن مخلوط شوند ( 5-10 مرتبه سروته نمودن ) جهت جلوگیری از همولیز

نباید به شدت مخلوط گردند .

* در صورت عدم ورود خون به سرنگ یا لوله خلاء ، ابتدا سوزن را کمی جابجا می نماییم  تا بدرستی درون ورید قرار گیرد  . جابجایی بیش از

حد سوزن پیشنهاد نمی گردد ، چون برای بیمار ناخوشایند و درد ناک است .

در بیشتر موارد نمونه گیری مجدد در محل زیرنمونه گیری اولیه یا استفاده از بازوی دیگر بیمار پیشنهاد می گردد.

در صورت عدم موفقیت بیش از دو بار بهتر است از فرد دیگری جهت خون گیری استفاده شود ود رصورت نیاز پزشک را مطلع نمود .

– پس از جاری شدن روان خون به داخل سرنگ یا لوله های خلاء باید مشت بیمار باز شود .

بعد از پایان نمونه گیری سر سوزن به آرامی از رگ بیمار خارج گریده و گاز تمیز با فشار کم بر روی موضع قرار داده شود.

– بدون گذاشتن در پوش سر سوزن باید بوسیله ابزار لازم دفع سر سوزنهای آلوده از سرنگ جدا شده و نمونه خون به آرامی در ظروف مربوطه تخلیه شود .

– پس از خاتمه نمونه گیری ، باید موضع از نظر بند آمدن خون ریزی ویا بوجود آمدن هماتوم کنترل گردد .

 در صورتی که خون ریزی بیش از 5 دقیقه ادامه یابد ، باید بر روی گاز در محل نمو نه گیری تا بند آمدن خون فشار وارد آورده سپس روی آن بانداژ

مجدد صورت گیرد وبه بیمار توصیه شود برای مدت حداقل 15 دقیقه بانداژ را روی محل نگه داری کند .

در صورت نیاز به پرستار یا پزشک نیز اطلاع داده شود.

* بلافاصله پس از اتمام نمونه گیری باید برچسب حاوی اطلاعات زیر بر روی لوله ها و ظروف حاوی نمونه خون بیمار قرار داده شود :

– نام ، نام خانوادگی بیمار

– شماره پذیرش

– تاریخ

– زمان ( در صورت نیاز مثلا در ردیابی دوز درمانی داروها TDM  )

* جهت خون گیری از اطفال باید از سر سوزنهای ظریف (22-23g ) همراه با ست بال پروانه ایی (اسکال وین ) استفاده گردد.

* هنگامیکه طی یکبار نمونه گیری از لوله های متعدد خلا  پلاستیکی یا شیشه ایی جهت آزمایش های مختلف استفاده می شود نمونه خون باید

( به منظور جلوگیری از تداخل ضد انعقادهای مختلف) بر طبق اولویت های زیر در لوله ها جمع آوری شود :

1– ویال کشت خون

2- لوله حاوی ضد انعقاد سیترات سدیم جهت آزمایش های انعقادی ( در پوش آبی در لوله های خلاء )

3- لوله جهت سرم ( بدون ضد انعقاد ) با یا بدون فعال کننده لخته ، با یا بدون ژل ( در پوش قرمز رنگ در لوله های خلا ء)

4- لوله حاوی ضد انعقاد EDTA  ( در پوش بنفش در لوله های خلاء )

 * در صورتی که از ست بال پروانهایی ( اسکال وین ) استفاده میگرددجهت آزمونهای انعقادی ابتدا می بایست قسمت اول نمونه در لوله ایی

دیگر ( جهت حذف فضای مرده )تخلیه شده ونمونه مورد نیاز در لوله دوم جمع آوری گردد .

نحوه نمونه گیری، نوع و مقدار نمونه تست های غربالگری سلامت جنین  اضافه نماید که باید شامل موارد ذیل باشد:

  • برای انجام این آزمایشات ازنمونه خون وریدی مادر باردار استفاده می شود. ترجیحا از سرم خون مادر استفاده شده و از پلاسما استفاده نمی شود.
  • آزمایشات مورد نظر در دو بازه زمانی سه ماهه اول (10 هفته + 0 روز تا 13 هفته + 6 روز ) و سه ماهه دوم

(15 هفته + 0 روز تا 22 هفته +6 روز ) قابل انجام می باشد.

  • مارکر های قابل انجام در سه ماهه اول PAPP-A و Free Beta HCG بوده و در سه ماهه دوم

مارکر های AFP,THCG,UE3,INHIBIN-A می باشند.

  • ارسال برگه سونوگرافی مادر (جهت دریافت نتیجه دقیق تر و محاسبه سن بارداری) الزامی است.

نکته: نیازی به همزمان بودن زمان سونوگرافی و زمان خونگیری نیست. به عنوان مثال می توان از سونوگرافی سه ماهه اول برای انجام تست

کواد مارکر استفاده نمود.(جهت آزمایش دابل مارکر ترجیحا سونوگرافی NT  انجام شود.)

  • این تست ها پس از انجام وارد نرم افزار غربالگری جنین شده و محاسبات مربوط به مدین و MOM انجام میگردد.

روش های جلوگیری از هماتوم :

– تنها دیواره بالائی ورید باید سوراخ شود . در صورت عبور سر سوزن از جدار زیری رگ ، خون به بافت اطراف نفوذ کرده سبب هماتوم در ناحیه می شود .

– قبل از خارج ساختن سوزن حتما باید بازوبند باز شود .

-از وریدهای سطحی اصلی باید استفاده شود .

– پس از نمونه گیری باید به محل بانداژ یا گاز نمونه گیری فشار اندکی وارد آید .

روش جلوگیری از همولیز :

– تنها دیواره بالائی ورید باید سوراخ شود . در صورت عبور سر سوزن از جدار زیری رگ ، خون به بافت اطراف نفوذ کرده  سبب هماتوم در ناحیه می شود .

– قبل از خارج ساختن سوزن حتما باید بازوبند باز شود .

– از وریدهای سطحی اصلی باید استفاده شود .

– پس از نمونه گیری باید به محل بانداژ یا گاز نمونه گیری فشار اندکی وارد آید .

– موضع نمونه گیری باید پس از ضدعفونی کردن د رمجاورت هوای محیط خشک شود .

– بهتر است از سوزن با اندازه کوچک استفاده نشود .

– از محل هماتوم نمونه گیری نشود .

– نمونه هایی که در لوله های حاوی ماده ضد انعقاد ریخته می شود باید بلافاصله وبه آرامی 5 تا 10 بار مخلوط شوند. در صورتیکه نمونه در

لوله بدون ماده ضد ریخته می شود باید به آرامی به جدار داخلی لوله منتقل وتخلیه گردد.

* بعضی از نمونه ها باید به دلیل درمان داروئی ، نیاز به ناشتا بودن ویا تغییرات طی روز ( ریتم سیر کادیان )در فواصل زمانی مشخص گرفته شود

و لذا نمونه گیر باید آگاهی لازم را در این  خصوص داشته باشد. بطور مثال می توان از آزمایشهای تحمل گلوکز ( قند 2و3ساعته) ، کورتیزول

وردیابی سطح داروئی نام برد.

قابل ذکر است که در ردیابی سطح  داروئی ، مقدار تعیین شده دارو ، زمان آخرین مقدار مصرف شده و زمان نمونه گیری باید در درخواست آزمایش ثبت گردد.

* در جمع آوری ، انتقال و نگه داری نمونه ها جهت کشت خون باید الزامات زمان نمونه گیری و دما رعایت و درج گردد .

* عناصر کمیاب : جمع آوری خون جهت عناصر کمیاب باید در ظروف بدون آهن صورت گیرد.

* نمونه های ایمونو هماتولوژی : برای جمع آوری خون جهت آزمایشهای ایمونولوژی نباید از لوله های خلاء دار حاوی ژل به منظور جمع آوری سرم یا پلا سما استفاده گردد.

نمونه گیری در منزل : در برنامه کاری آزمایشگاه نمونه گیری در منزل نیز قرار دارد.

      ضمائم :    جدول کنترل رد یا قبول نمونه های بالینی  

        تعریف معیارهای رد و قبول نمونه های مختلف بویژه در مورد نمونه های پذیرش شده از خارج آزمایشگاه . رد نمونه میتواند بعنوان مثال بدلیل ناکافی بودن نمونه – اشکال در کیفیت نمونه (وجود همولیز – لیپمی و…)و یا عدم وجود مشخصات مربوط به بیمار و نوع نمونه باشد .

به بالای صفحه بردن