• سبد خرید شما خالی است.

دستورالعمل آماده سازی توصیف و پاس دادن نمونه های پاتولوژی

عنوان :

دستورالعمل بخش پاتولوژی

هدف:

آشنایی با نکات تئوری  عملی بخش پاتولوژی

موارد کاربرد:

  نحوه توصیف ، تهیه برش های استاندارد نمونه های سرجیکال پاتولوژی

اقدامات وابسته :

مواد و وسایل مورد نیاز: 

  1. قفسه های حاوی ظروف ( container  ) نمونه ها
  2. سینک ( SINK ) با آب سرد و گرم
  3. تخته برش
  4. فرمالین
  5. جعبه حاوی وسایل شامل قیچی با سایز متفاوت ، فورسپس( پنس )

با سایز متفاوت صاف و دندانه دار ، دسته اسکالپل ، تیغ بیستوری ،چاقو ، خط کش ، متر ، اره ، سوآپ ، INK جهت Staining  ، گاز استریل جهت پیچیدن نمونه بیوپسی و نمونه کوچک حاوی لخته خون

  • جعبه حاوی کاست و برچسب ها ( Label )
  • ترازو جهت وزن کردن نمونه خاص

آماده سازی محلولها/مواد:

–    فرمالین %10( یک حجم فرمالین %40  + 9 حجم آب مقطر )

–          محلول بوئن ( 75ml اسید پیکریک ، 20ml فرمالین % 40 ، 5ml از اسید استیک گلاسیال )

–          اسید فرمیک (%5 و %10 )  و اسید نیتریک (%10)

–          محلول KOH 4%

–          محلول ائوزین

روش کار:

نتایج:

 تهیه برش های مناسب و کافی از بافت ها جهت انجام Processing

نکات ایمنی:

–          استفاده از دستکش ، گان ، عینک مناسب و ماسک

–          تهویه مناسب جهت خروج بخار فرمالین و سایر محلول ها

فهرست

1. نکات کلی پذیرش نمونه های پاتولوژی ، گزارش دهی ، نحوه برش دادن و توصیف نمونه های پاتولوژی ، Labeling   نمونه ها و بلوک ها

2. نکات نمونه فروزن سکشن

3. برش نمونه پوستی

4. پستان  

 – فروزن 

– ماستکتوی رادیکال

5. رحم و سرویکس

– کونیزاسیون

– هیسترکتومی برای موارد غیر سرطانی

– هیسترکتومی برای موارد سرطان جسم رحم

– هیسترکتومی برای موارد سرطان گردن رحم In situe

– هیسترکتومی برای موارد سرطان گردن رحم Invasive

6. کورتاژ

7. تومور دستگاه گوارش

8. لارنکس ( لارنژکتومی توتال و پارشیال )

9. تیموس

10 . تیروئید

11 . ریه

12 . کلیه

13. مثانه

14. پروستاتکتومی ( رادیکال ، سوپرایوپیک ، TUR  و ….)

15. غدد لنفاوی و لنف نود دایسکشن

16.بیضه و اپیدیدیم

17. دکلسیفیکاسیون

18.نمونه بافتی که نیاز به کشت دارند .

نکات کلی در پذیرش نمونه های پاتولوژی

الف . هر نمونه پاتولوژی که درآزمایشگاه پذیرش  می شود وقتی به  قسمت آزمایشگاه پاتولوژی می رسد همراه فرمی است که سکرتر های پذیرش آنرا هنگام تحویل پر میکنند ( سکرترهای پذیرش تجربه و آموزش خوبی دارند ولی به آنها تاکید شده که چنانچه کوچکترین ابهامی در پذیرش نمونه است با پاتولوژیست ها تماس بگیرند و کسب تکلیف کنند ) کپی این فرم در پایین آمده که تمام قسمت های آن در قسمت پذیرش پر میشود و نام پذیرش کننده نیز مشخص می شود . عللاوه بر این فرم درخواست پزشک و مدارک ارسال شده نیز ضمیمه است و یا اگر در خواست مدرک اضافی شده در فرم قید شده است .

–     در فرم پاتولوژی قید شده که نمونه در فرمالین یا محلول دیگری و یا غیر فیکس است که درشرح ماکروسکپی ها باید این مطلب قید شود . توجه شود که گاه نمونه غیر فیکس به آزمایشگاه می رسد و در آزمایشگاه به دستور پاتولوژیست فرمالین به آن اضافه می شود که این مطلب در گروس باید ذکر شود .

–     تمام نمونه های که به آزمایشگاه پاتولوژی می رسند دارای شماره سریال که قبل از آن DP سپس دو شماره آخر سال مسیحی ( شماره ها هر سال از اول ژانویه تکرار می شوند ) و سپس شماره نمونه قید شده مثال Dp-09-06780   و عین این شماره از طرف سکرتر پذیرش روی نمونه و یا نمونه های هر مورد زده می شود .

–     چنانچه نمونه ها متعدد باشند به نحوی که با درخواست دکتر مطابقت داشته باشد . نمونه ها را با شماره های رومن ( III-II-I ….) چه در شرح ماکروسکپی و چه در  روی نمونه ( در آزمایشگاه توسط پاتولوژیست شرح دهنده ) مشخص می کنیم دقت شود که این شماره ها در روی ظرف نمونه نیز حتماً قید شود و در موقع شرح نمونه بر حسب آنچه روی ظرف قید شده محل نمونه در شرح میکروسکوپی قید شود .

اگر محل نمونه روی ظرف با آنچه در درخواست پزشک است مطابقت ندارد بنحو مقتضی  توسط پاتولوژیست تصحیح و در گزارش ماکروسکپی قید شود . چنانچه کوچکترین ابهامی بماند قبل از شرح نمونه باید با پزشک تماس  ونکته ابهام رفع شود و اگر نشد بهتر است با نظر پاتولوژیست ارشد ،مورد کنسل شود تا ابهام رفع شود دقت شود برای هر نمونه شرح بلوک های پاس شده به تفکیک و تفصیل با نمرات  انگلیسی  مشخص ذکر شود . نمونه های محل آناتومیک مختلف اصولاً باید در ظروف مختلف ارسال شود . و همانطور که ذکر شد هر نمونه یک شماره رومن می خورد ولی برخی مواقع جراحان به آن آشنا نیستند و نمونه های مختلف را دریک طرف می فرستند برای پاس و شرح دادن این موارد برای هر نمونه حروف انگلیسی (C-B-A ….) بکار میبریم .

ب. نمونه های پاتولوژی بطور کامل شامل سه دسته می شوند:

  1. مشاور حین عمل ( فروزن سکشن ) که شرح ان جداگانه داده خواهد شد .
  2. نمونه های تشخیصی ( بیوپسی ) که معمولاً نمونه های کوچک هستند و تشخیص پاتولوژی موثر در اقدامات بعدی برای بیمار باشد و در این آزمایشگاه با سرعت بیشتری پروسس و گزارش می شود . دقت شود نمونه های کوچک و یا حاوی لخته خون مثل آندومترحتماً در گاز پیچیده شوند و بعد در کاست گذاشته شوند .
  3. نمونه های جراحی که حاصل اقدام درمانی جراحی است و معمولاً نمونه های بزرگ می باشد که این نمونه ها بصورت روتین پاس می شود .

–     باید در هر حال نهایت کوشش شود که در کوتاهترین مدت ممکن جواب های پاتولوژی رد بشود این نه تنها از نظر درمانهای بعدی بیمار ضروری است از نظر اقتصادی برای بیمار و پزشکش با مخارج سرسام آور پزشکی بسیار مهم می باشد .

–     زمان دریافت جواب توسط سکرتر  پذیرش و کامپیوتر در حال حاضر 4 روزه داده  می شود و چنانچه جواب مهمی زودتر حاضر شد و یا بعلت ضرورت کارهای اضافی ( مثل IHC  IF – – مشاوره با همکاران و غیره که شرح آن بعدا خواهد آمد) احتیاج به وقت طولانی تری بود سکرترهای پاتولوژی باید با بیمار تماس حاصل نمایند و تاخیر در جواب را اطلاع دهند .

–     چنانچه  در بررسی اولیه ضرورت IHC احساس شود با بیمار تماس گرفته شده و موضوع تشریح شده و کسب اجازه می شود و حدود تقریبی مخارج اضافی به بیمار گفته می  شود . وچنانچه از بیمه استفاده می کنند نحوه آن برای بیمار توضیح داده می شود که در صورت پذیرش بیمار جواب کاملتری با ذکر نتایج IHC  در جواب نهائی رد میشود . در صورت عدم امکان تماس با بیمار و یا عدم قبول ایشان نظر ما در مورد ضرورت انجام IHC  در جواب پاتولوژی قید می شود .

   DIF  برروی نمونه های تازه و غیر فیکس انجام می شود که معمولا روی ضایعات پوستی و با هماهنگی قبلی است .

مشاوره با همکاران متخصص در صورت لزوم برای رسیدن به تشخیص نهائی انجام می شود و ترجیحاَ نظر واسم همکارمتخصص درجواب ما قید میشود . در ضایعات استخوانی بلااستثنا نظر مشورتی همکاران رادیولوژیست کسب میشود و چنانچه اختلاف نظری درتشخیص رادیولوژیست و پاتولوژیست باشد در جواب قید میشود .

مشاوره حین عمل (فروزن سکشن )

چون آزمایشگاه پاتولوژی دانش خارج از بیمارستان بوده این نوع نمونه ها حتماً با هماهنگی قبلی با جراح درخواست کننده و یا موسسه ایکه بیمار عمل میشود توسط و یا با مسئولیت پاتولوژیست های ارشد آزمایشگاه انجام می شود و پاتولوژیست انجام دهنده خود نیز شرح ماکروسکپی را میدهد.

 نکات ذیل اهمیت حیاتی دارند :

–     جواب FS  بصورت کتبی با امضا و مهر پاتولوژیست روی یکی از فرم های پاتولوژی که بصورت کپی بیاید در اسرع وقت رد می شود و به همراه بیمار داده می شود تا سریعاً  به جراحش برساند.

 ( جواب لازم نیست تایپ شود )

–          عین جواب کتبی کلمه به کلمه سریعاً تلفنی به جراح اطلاع داده میشود و این تشخیص عیناً باید در شرح ماکروسکپی و جواب نهائی ولواینکه متفاوت با آن باشد قید شود و نباید تحت تاثیر جواب نهائی کوچکترین تغییری داده شود .

–    بافتی که برای F.S بریده شده عینا و بدون هیچ بافت اضافی دیگر سریعاً در کاست گذاشته میشود و روی آن FSC (Frozen Section Control) قید میشود و چنانچه بیشتر از یک برش بافتی باشد هر برش دریک کاست و هر کدام شماره FSC با نمرات فرعی انگلیسی ( عددی ) ( 1-2-3…..) میگیرند و سریعاً در فرمالین گذاشته میشوند .

* چنانچه به دنبال نمونه F.S   نمونه های بعدی ارسال شوند اگر همان روز به آزمایشگاه برسند معمولاً همان شماره پاتولوژی را میگیرد و بصورت نمونه III-II  و غیره پذیرش میشود ولی اگر در روز و یا روزهای بعد ارسال شود شماره جدید می گیرد و در جواب نهائی پاتولوژِِی شماره قبلی و یا بعدی ذکر میشود .

* چنانچه در F.S جواب قطعی میسر باشد ضرورتی ندارد که نمونه بصورت بیوپسی پاس شود مگر اینکه نمونه برداشته شده کوچک و عاری از چربی باشد چنانچه در F.S جواب قطعی میسر نباشد نمونه چنانچه میسر باشد باید بصورت بیوپسی پاس شود و جهت تسریع در تهیه H&E Permanent  با نمونه های روز پروسس شود .مگر اینکه شامل چربی باشد .

دقت شود در برش F.S.C برای پاس دادن سریع هیچ گونه برش اضافی بعدی و حذف بافتی ( چربی و غیره ) نباید انجام شود .

چنانچه جواب F.S از نظر بدخیمی مثبت باشد در مورد پستان علاوه بر F.S.C دو برش دیگر از تومور کفایت میکند ولی تمام مارژین توده برداشته شده ( اگر توده کوچک باشد ) و نزدیکترین مارژین ( اگر توده بزرگ باشد ) با مرکب چین یاائوزین رنگ و پاس می شود . دقت شود اگر مارژین ها قبلاً توسط جراح علامت گذاری شد عیناً مارژین ها رعایت و در بلوک های پاس داده شده مشخص شود .

برای تومورهای غیر پستان تومورها بافت نرم – تیروئید – پاراتیروئید و غیره برش های بیشتری لازم است و مارژین های آنان نیز بر حسب نوع و ضرورت ، مشخص و نمونه برداری شود ولی دقت شود که بی دلیل برش های زیادی گرفته نشود چه در صورت لزوم همیشه میشود به بافت فیکس شده مراجعه و در صورت لزوم برش اضافی گرفت .

توجه شود که در نمونه هائی که بصورت قطعه قطعه دریافت میشود تعیین مارژین عملی نیست در نتیجه نمونه برداری مارژین ها هم ضرورتی ندارد و به این نکته باید در جواب نهائی اشاره شود .

برش ها در مواقعی که از محل های مختلف و یا طرف های مختلف ( راست و چپ ) برداشت میشود باید مشخص و در شرح بلوک ها بیاید و شماره ای که به آن داده می شود مشخص باشد.

مثال برش هایی که بطور معمول احتیاج به مشخص شدن در شرح بلوک را دارد عبارتند از تخمدان ها ، برش هائی که از مارژین ها گرفته می شود سطح (Level  )  ، غدد لنفاوی Radical neck dissection . ممکن است بخواهید نواحی مختلف یک نئوپلاسم بخصوص را مشخص کنید مثلاً نواحی خاکستری در مقابل نواحی زرد و غیره و یا نواحی نرم و سخت اصولاً در مشخص کردن برش ها و بلوک های آن خیلی تردید نکنید چون خیلی مواقع مشکل است که زیر میکروسکوپ محل برداشت برش را مشخص کرد ولی در خیلی از مواقع هم مشخص کردن برش کمکی نمیکند و ضروری نیست موقعی که بافت مشخص و یا عمل آن اهمیت نداشته باشد مثلاً اگر یک لوزه و یا یک فیبرم رحم ارسال شود احتیاجی به مشخص کردن بلوک نیست و فقط ذکر تعداد بلوک ها حسب مورد کفایت میکند .

در آزمایشگاه برای هر نمونه به تعداد برش های داده شد Label با شماره پذیرش آن نمونه و شمارهای فرعی  1 تا تعدادی که برش برداشته میشود توسط تکنیسین های بخش پاتولوژی آماده می شود در موقع شرح ماکروسکپی و شرح بلوک ها تعداد کل بلوک ها و شرح هر شماره داده می شود و چنانچه بلوکی مشخصه خاصی نداشت فقط تعداد کل بلوک ذکر میشود و در موقع تهیه لام ها این شماره بر روی لامهای آماده منتقل میشود که باید عیناً مطابق با تعدادکل  بلوکهای شرح داده هر نمونه باشد هیچگاه طرفی که روی Label نوشته است طرف بافت داخل کاست نگذارید یا اول Label‏ ‏ با طرف نوشته بطرف ته کاست و یا روی بافت بطرف بالای کاست بگذارید چون در غیر اینصورت Label ممکن است به بافت بچسبد و در موقع جداکردن پاره بشود .

 برش دادن بافت ها بصورت فیکس و غیر فیکس

در آزمایشگاه ها که خارج از بیمارستان است معمولاً نمونه ها فیکس بدست ما میرسد بهرحال نمونه ها را میشود هم بصورت فیکس و هم بصورت غیرفیکس پاس داد و فیکس کرد نتیجه معمولاًیکی است و هر کس با تجربه خود میتواند پی ببرد که کدام حالت را ترجیح می دهد با این حال اگر تشخیص سل و یا HIV مطرح بود بافت تازه را دستکاری نکنید و آنرا حتماً حداقل 24 ساعت در فرمالین بگذارید و بعد پروسس کنید بافت های مسطح ( مثل روده ) اگر بصورت تازه دریافت میشود با سوزن روی تخته یا چوب پنبه فیکس کرد و بعد در فرمالین انداخته اگر تمایل داشتید که از نمونه  بعد از فیکس کردن برش بردارید حتماً یادتان نرود که شرح برش ها را بعداً به ماکروسکپی خود اضافه کنید همچنین اگر برداشت برش اضافی بعد از دیدن میکروسکوپی ضرورت پیدا کرد این متمم حتماً باید به شرح بلوک ها در ماکروسکپی اضافه شود هیچ شرح ماسکروسکپی نباید بدون شرح دقیق بلوک ها باشد .

برش دادن بافت و یا عضو بخصوص

پوست – بیوپسی پوستی هیچگاه نباید نصف بشود

–          اگر نمونه کوچک است کل نمونه باید پاس شود .

–     اگر نمونه بزرگ باشد حالات ذیل ممکن است اتفاق بیافتد ( این نوع برش ها نه تنها برای پوست بلکه برای تمام  نمونه های که بصورت مسطح و الیپس ارسال میشوند باید مورد استفاده قرار گیرد )

1- اگر در تشخیص بالینی موضوع بدخیمی مطرح نباشد یک برش Transverse که شامل مارژین های نزدیک نمونه و ضایعه باشد در مرحله اول کفایت میکند و برش باید طوری داده شود که در دو قطعه باقیمانده طرفی در هر کدام مقداری از ضایعه باقی بماند به عبارتی دیگر نمونه و ضایعه باید اینقدر بزرگ باشند که این مطلب عملی باشد و گرنه بعنوان نمونه کوچک بدون برش کلا پاس داده شود . واضحاً این نوع برش به جهتی اهمیت دارد تا چنانچه در بررسی میکروسکپی مسئله بدخیمی مطرح شود بتوان بعداً برش های بعدی بصورت کوادرانتیک  (Quadrantic)برای بررسی مارژین ها دیگر ( ذیلاً شرح داده شده ) داده شود چنانچه سطح برش قبلی و ضایعه باقی مانده آن مشخص نباشد برش کوادرانتیک بعدی عملاً غیر ممکن خواهد بود .

2- چنانچه در تشخیص بالینی و یا بررسی ماکروسکپی بدخیمی مطرح باشد از همان اول برشها بصورت کوادرانتیک بصورت صلیبی باید داده شود  که نمونه وسط شامل مارژین های نزدیک و نمونه دیگر شامل مارژین های دور است . در اکثر مواقع این سه برش را میتوان در دو کاست قرار داد (نمونه عرضی در یک کاست ولترال ها در یک کاست )

3- چنانچه مارژین ها توسط جراح شخصاً تعیین و برای وی گزارش هر مارژین اهمیت داشته باشد ( چهار مارژین بالا . پائین .میانی و خارجی ) درآن صورت باید عیناً حسب آنچه جراح مشخص کرده ( که معمولاً با نخ بخیه به تعداد مختلف و یا رنگ مختلف است ) کوادرانتیک بریده و برش های طرفی هر کدام در یک کاست مشخص و برش ترانسورسي را به صورت کامل یا از وسط نصف کرده و هر کدام برحسب مارژین مشخص در یک کاست قرار می دهیم ( کلاً 4 کاست ) و یا اگر کل برش در یک کاست جا بگیرد حسب مارژین مشخص شده توسط جراح یکی از مارژین ها را با مرکب چین رنگ می کنیم که مشخص باشد و برش ترانسورسی را در یک کاست قرار می دهیم ( کلاً سه کاست) اگر نمونه خیلی بزرگ باشد و ضایعه در وسط باشد باید برش های مارژین ها را موازی با مارژین ( نه عمود به ان ) برداشت و در کاست گذاشت و چنانچه قبلاً مشخص شده کاست آن نیز مشخص باشد و از خود ضایعه حسب مورد یک و یا بیشتر برش برداشت .

4- اگر نمونه برداشته شده حاوی ضایعه بزرگ بصورت هندسی مشخص نباشد در امتحان ماکروسکپی نزدیک  ترین مارژین ( و یا مارژین های مشکوک ) نمونه جداگانه برداشته و مشخص شود

5-اگر در برداشت برش برای بررسی مارژین نمونه آنقدر بزرگ باشد که قسمتی ازتومور اولیه نتواند در برش عمودی شامل شود حتماً بررسی مارژین ها باید بصورت برش موازی که در بالا شرح داده شده آورده شود .

پستان توده برداری شده

1- برش استفاده شده در فروزن عیناًباید پاس شود بدون اضافه کردن هیچ بافت دیگری در کاست و با FSC(Frozen Suction Control) مشخص شود .

2- چنانچه تشخیص در فروزن سرطان باشد یک برش دیگر از تومور معمولاً کفایت میکند  مگر در مواردی که تومور غیر معمولی ( کلوئید، مدولاری و کار سینوسارکم وغیره ) باشد ولی تمامی سطح مارژین ها باید با مرکب رنگ و برش های لازم از مارژین ها برداشته شود تا در گزارش نهائی شرح درگیری و یا آزاد بودن مارژین ها قید شود این مطلب عیناً در مواردی که نمونه بصورت فیکس بیاید و تشخیص قبلی سرطان دارد و یا از نظر ماکروسکپی مشکوک به سرطان هست  نیز صادق است توجه شود اگر مارژین ها قبلاً توسط جراح مشخص شده طبق آن برش ها برداشته و مشخص شود و در شرح بلوک ها نیزآورده شود .

اگر تشخیص در F.S و یا ماکروسکپی سرطان نباشد (فیبروآدنوم) برحسب سن بیمار اگر از 40 سال کمتر باشد برش اضافی از فیبروآدنوم ضرورتی ندارد و همان یک برش FSC کافی است و یک برش دیگر از بافت پستان مجاور فیبروآدنوم پاس شود اگر فیبروآدنوم نبود و تشخیص های خوش خیم دیگر مطرح بود سه تا برش اضافی دیگر پاس داده شود .

اگر سن بیمار بالاتر از 40 سال بود در صورت وجود فیبرآدنوم علاوه بر F.S.C یک برش دیگر از فیبروآدنوم و یا دوبرش ازآن در نمونه های فیکس پاس شود دراین گروه سنی علاوه بربرش های ذکر شده 5 برش از بافت پستان مجاور فیبرآدنوم پاس شود اگر تشخیص فیبرآدنوم نبود نیز جمعاً 5 برش پاس شود .

اگر بیمار قبلاً ماستکتوی طرف مقابل شده باشد بدون توجه به سن باید برش های بیشتری پاس داده شود.

چنانچه در ماموگرافی کالسیفیکاسیون دیده شده و جراح آن ناحیه را مشخص کرده باشد ( با سوزن و غیره ) تمام آن ناحیه پاس داده شود .

نمونه ماسکتومی رادیکال

– برش از تمام نیپل به صورت برش های سریال عمود بر پوست

– اگر در محل قبلی ماکروسکپی تومور باقی مانده باشد دو تا سه برش از آن(Biopsy site)  B.Sو اگر توموری  مشخص نباشد برش و یا برش ها بصورت راندوم گرفته شود

– پستان را بصورت برعکس  (پوست پائین و بافت  چربی بطرف شما )

روی تخته برش قرار دهید و مطمئن شوید که کوادرانت های پستان برای شما کاملاً مشخص باشد ( اگر مشکلی در تعیین آن بود از همکاران کمک بگیرید ) برش های موازی بفاصله 5/1 سانت به پستان از سطح آزاد تا زیر پوست بدهید .

تمای بافت پستان را به دقت لمس کنید و از هر ضایعه مشکوک بعلاوه 4 برش راندوم ( یک برش از هر کوادرانت ) گرفته و با ذکردر شرح بلوک ها آنها را پاس دهید .

تمام غدد لنفاوی زیر بغل باید مجزا بشود و پاس شود اگر جراح Level غددلنفاوی را بخواهد خودش باید آنرا روی نمونه مشخص کرده باشد معمولا بصورت یک تا سه سوچور  ) و گر نه مشخص کردنLevel ضرورتی ندارد .

از هر غده لنفاوی یک برش باید پاس شود میتوان در هر کاست چند L.N قرارداد .اگر Level مشخص شده باشد غددلنفاوی همان Level در کاست گذاشته شود .

Level ها باید با نمرات انگلیسی (3-2-1) مشخص شود و نمرات رومن (III-II-I ) بکار نرود .

اگر هر ضایعه مشکوک در هر ناحیه از پوست پستان شامل اسکار و یا برش عمل قبلی وجود داشت از آن ناحیه برش تهیه شود ولی  اگر پوست سالم بود برش برداشتی از نیپل کفایت میکند و برش اضافی لازم نیست .خیلی مواقع جراح بافت جداگانه ای همراه پستان میفرستد ( معمولاً غده لنفاوی جداگانه) که دراین صورت با آن بصورت نمونه اضافی بر خورد میشود ( شماره رومن III-II)

اگر نمونه ماستکتوی Simple بود مانند نمونه رادیکال بدون غدد لنفاوی برخورد میشود .

برش از عضلات پکتورال لازم نیست مگر در موارد بسیار نادر که درگیری تومورال واضحی وجود داشته باشد .

یک برش با عنوان مارژین عمیقی برداشته می شود و چنانچه تومور در قسمت عمقی پستان وجود داشته باشد مارژین نزدیک به آن با مرکب چین رنگ شود و برشی از نزدیکترین مارژین که شامل تومور هم  باشد پاس شود .

Uterus and cervix

  1. بیوپسی و یا کونیزاسیون سرویکس با نمونه های کوچک (بیوپسی ) پاس شود .
  2. تمام بافت بیوپسی یا Cone باید پاس شود هیچ بافتی باقی نماند .
  3. در کونیزاسیون اوریانتاسیون ( جهت بلوک ) باید با نهایت دقت باشد چون اگر بصورت نادرست پاس شود بررسی هیستولوژیک آن غیر ممکن میشود هردو مارژین جراحی باید با Indian INK 

رنگ شوند درCone یک لایه بافتی شامل اکزوسرویکس و آندوسرویکس برداشته میشود اگر باز نشده باشد حالت یک سیلندر دارد که سطح خارجی آن که توسط جراح بریده شده ناصاف است و سطح داخلی آن از دو قسمت تشکیل شده قسمت  اگزو سرویکس که صاف و سفید رنگ است و قسمت آندوسرویکس که  مات و شیار دار می باشد . سیلندر را با یک قیچی باز کنید دو قسمت ذکر شده مشخص می شود با برش های موازی و طولی ( برابرشکل ) تماماً پاس میشود تمام برش ها باید شامل اگزوسرویکس و آندوسرویکس باشد و وقتی تمامی هر برش را در کاست میگذاریم و باید با زاویه قائمه نسبت به ته کاست باشد ضخامت هر برش نباید بیش از 3-2 میلیمتر باشد . در هر کاست می توان چند برش قرار داد و ضرورتی برای مشخص کردن برش ها نسبت به بقیهCone نیست مگر در مواردیکه جراح یک محل نمونه را با نخ بخیه مشخص کرده باشد ، در اینصورت باید ساعتهای 1تا 12 جداگانه در کاست قرار گیرند گاه جراح نمونه ای به نام cone ارسال میکند که یا قبلاً باز کرده ( که نباید بکنند) و یا Cone کامل نیست که در اینصورت نیز باید اول مخاط اگزوسرویکس و اندوسرویکس مشخص شود و برش هائی عمودی بر آن داده و مثل حالت Cone باز شده تمام بافت پاس شود .

هیسترکتومی

به چند علت رحم برداشته میشود که در هرکدام بروش متفاوت پاس میشوند:

  1. برای حالت های غیر سرطانی (لیومیوم و غیره )
  2. برای سرطان جسم رحم
  3. برای سرطان در جای سرویکس
  4. برای سرطان مهاجم سرویکس
  5. (Pelvic excentration)

چهارمورد اول نمونه هائی است که ما معمولا ً دریافت میکنیم و شرح آن ذیلاً آمده و حالت پنجم که برای ما که خارج از بیمارستان هستیم عملاً ارسال نمیشود شرح داده نشده و اگر ندرتاً ارسال شود با مراجعه به کتابهای مرجع پاتولوژی و یا استفاده از راهنمائی پاتولوژیست های با تجربه تر میتوان آنرا پاس داد .

برای حالت غیرسرطانی برش های زیر داده و پاس شود ( از نیمه قدامی و خلفی)

–          دو برش طولی شامل اگزوسرویکس و اندوسرویکس . میتوان عضلات خارجی اضافی سرویکس را برش داده و جدا کرده و پاس ندهید .

–     حداقل دو برش از جسم رحم شامل آندومتر و میومتر این برش نباید از ناحیه   Cornuaگرفته شود ( چون ممکن است اشتباهاً بخاطر نفوذ سطحی غدد در آندومتر در این ناحیه تشخیص آدنومیوزیس داده شود ) .برش همچنین نباید از ناحیه نزدیک آندوسرویکس باشد ( چون وضعیت هورمونال آندومتر را مشخص نمی کنند ) اگر برش بزرگ است لازم نیست همه قطر میومتر پاس شود مگر در موردی که آدنومیوزیس مطرح است که تمام ضخامت میومتر (در هر چند بلوک که لازم باشد ) و در صورت لزوم برش های اضافی از میومتر باید پاس شود . اگر جا شد برش سرویکس و جسم رحم را میشود در یک کاست جا داد.

–          اگر پولیپ آندومتر وجود داشت جداگانه پاس داده شود .

–          چنآنچه ناحیه مشکوکی در آندومتر ماکروسکوپی دیده شود از آن ناحیه پاس و ذکر شود

–     یک برش از هر فیبروم کافی است مگر اینکه به بدخیمی مشکوک شوید ( نرم بودن . خونریزی و نکروز ) که در آن صورت چند برش باید پاس شود .

–     در فیبرم های متعدد ضرورتی در تفکیک برش ها و شرح بلوک جداگانه آنها نیست و اگر یک فیبروم کوچک جا شد میتوان آنرا با برش سرویکس و جسم رحم در یک کاست گذاشت در غیر این صورت جداگانه پاس شود .

–     اگر تخمدان و لوله ها نیز برداشته شده بودند تخمدانها برش داده می شود و برش از هر تخمدان با برش عرضی از لوله خودش در یک کاست گذاشته شود و در شرح بلوکها قید شود مسلماً اگر ضایعه ای در تخمدان و یا لوله باشد برحسب مورد باید برش های اضافی پاس شود سمت تخمدان و لوله حتماً باید در شرح بلوک ذکر شود و لو اینکه یک لوله و تخمدان برداشته شده باشد .

برای سرطان جسم رحم

–          علاوه بربرش ها ذکر شده ( مانند مورد غیر سرطانی ) برش های زیر باید پاس شود:

–     3 برش از ناحیه سرطانی که شامل میومتر کانی زیر آن باشد . اگر قبلاً بیمار اشعه گرفته باشد فقط ممکن است یک ناحیه زخمی بدون تومور  دیده شود که در این صورت چند برش باید از این ناحیه برداشته شود تا بفهمیم توموری مانده و یا نه

–          اگر تشخیص هپیرپلازی باشد از ناحیه هیپرپلازی 4 برش باید پاس شود .

–          از هر پارامتر یک برش باید پاس شود

برای سرطان In Situ گردن رحم

–          به غیر از گردن رحم بقیه برش ها مثل هیسترکتومی غیر سرطانی است .

–     سرویکس یا فیکس شده است (معمولاً یا غیر فیکس در هر صورت یکنوع پاس میشود سرویکس میتواند از رحم جدا باشد و یا نباشد درهر صورت مثل آنچه درCone شرح داده شد عمل میشود در هر کاست چند برش از سرویکس گذاشته شود ( معمولاً سه عدد ) لازم نیست که محل آنا تومیکال در سرویکس را مشخص کنید ولی تمام سرویکس باید پاس شود تا وجود یا عدم وجود تهاجم بررسی شود .

      اگر کاف واژن هم برداشته شده بود  مانند سرطان مهاجم سرویکس از آن نمونه برداری می شود .

برای سرطان مهاجم سرویکس

– علاوه بر برش هائی مثل رحم غیر سرطانی

-ازهر پارامتر یک برش برداشته شود

– معمولا ًدو تا سه برش از ناحیه سرطانی کافی است مگر تومور نوع خاص باشد که برش های بیشتری برداشته میشود. عضلات خارجی سرویکس را در اینجا جدانکنید. اگر کاف وژان برداشته شده سطح برش جراح با Ink رنگ شود تمام مارژین کاف واژن رابصورت عرضی ( موازی با سطح جراحی شده ) باید برداشت و در دو یا سه کاست پاس داد .(2)

–     معمولاً جراحان غدد لنفاوی مربوطه را نیز برمیدارند که خودشان باید مشخص کنند که از کجا برداشته شده است  از هر کدام ازاین نمونه ها بصورت بافت جداگانه باهمان شماره پذیرش و شماره رومن پاس می شود .

کورتاژ

حجم کورتاژ مشخص شود اگر کورتاژ تشخیص است در سن بالای 45 سال تمام نمونه باید پاس شود ، در غیر این صورت سه نمونه از بافت و نه از لخته اگر نمونه خونی است باید در گاز پیچیده شوند و بیش از نصف حجم کاست درآن گذاشته نشود و سعی شود قطعات بافتی از لخته های خون جداشوند.

اگر کورتاژ بعلت سقط ناقص هست چنانچه Villi و یا ساک مشخص باشد از نمونه آنها یک بلوک پاس شود  چنانچه تمام بافت در سه کاست جا بگیرد همه آنرا پاس دهید اگر جنین همراه نمونه بود پاس آن لازم نیست فقط در شرح گروس ذکر شود .

تومورهای دستگاه گوارش (اعمال جراحی و برداشتن احشاء)

–          اگر بیش از یک ناحیه نمونه برداری شده (مری – معده –دئودنم وغیره ) همیشه محل نمونه برداری مشخص شود

–          سه برش از تومور که شامل تمام ضخامت دیواره باشد کافی است

–     اگر به نظر می رسد سرطان از یک آدنوم خوش خیم Premalignant منشاء گرفته است که اغلب قوام نرمتر از سرطان دارد باید از این نواحی نیز برش گرفته شود.

–          تمام غدد لنفاوی پاس داده شود ولی ذکر محل آناتومیکال آنها ضروری نیست .

–          اگر مارژین جراحی نزدیک تومور است یک برش طول شامل تومور و مارژین گرفته شود .

–          اگر فاصله تومور تا مارژین ها زیاد است برش حلقوی از مارژین ها گرفته شود و هر دو مارژین در یک کاست گذاشته شود .

–     در صورتیکه سارکوم یا تومورهای غیر معمول (کارسینوئید- کولوئید کارسینوما- لنفوم و غیره ) مطرح باشد 4 برش از تومور گرفته شود و تمام نمونه فیکس میشود

–          در ضایعات غیر نئو پلاستیک – نواحی مختلف روده جداگانه مشخص و پاس  شود

–          از قسمت های مختلف معده برش برداشته شود

–          در ضایعات التهابی روده از تمام قسمت های روده  زخم ،پسودوپولیپ، فیستول ، غدد لنفاوی و مارژین ها پاس شود

–          آپاندیس :دو برش عرض (از دهانه و قسمت وسط نمونه ) و یک برش طولی ازنوک(tip) آپاندیس

در یک کاست گذاشته شود .

لارنکس

توتال لارنژکتومی

–          درنمونه توتال لارنژکتومی نگران مارژین ها نباشید

–          درصورت تومور مشخص است دوتا سه  برش از تومور کافی است

–          اگر قبلاً اشعه درمانی شد و تومور مشخص نیست سه برش ازناحیه تومور برداشته شود

–          یک برش عمودی که شاملFalse vocal  وونتریکول،cord   Truevocal از هر طرف بدهید

–          ازهر ناحیه سفید( لوکوپلاکی ) یک برش پاس کنید .

–          از هر ارگانی که با لارنکس برداشته شده ( تیروئید ، پاراتیروئید ، غدد لنفاوی ) پاس دهید

پارشیال لارنژکتومی

–          مارژین اهمیت حیاتی دارد قبل از پاس دادن اگر مارژین ها بصورت واضح توسط جراح مشخص نشده باشد با جراح تماس گرفته شود .

–          سطح خارجی مارژین ها رنگ شود .

–          برای هر نمونه مارژین سوپرپور ، انفریور ، انتریور و پوستریور باید مشخص و پس از برش هرکدام در کاست جداگانه گذاشته شود .

–          نیاز به پاس دان غضروف تیروئید نیست .

–          ار بافت های جداگانه ( تیروئید ، غدد لنفاوی ) جداگانه پاس داده شود .

تیموس

–          در صورت هیپرپلازی 2 برش کافی است .

–          درنئوپلاسم حداقل 4 برش از تومور و 1برش از ناحیه غیر درگیر

 – تیروئید

–          هرندول کلسیفیه باید دکلسیفیه و پاس شود .

–          هر نمونه باید وزن شود و برش های لب راست و چپ و ایسم مشخص شود .

–          در گواتر آدنوماتو که مشکلی در F.S آن نباشد پاس F.S.C ودو برش اضافی از هر لب کافی است

–     در آدنوم و مواردی که در F.S با مشکل تشخیص مواجه هستیم تمام نمونه را فیکس کنید و حداقل سه برش ازندول که دوتای آن حتماً شامل کپسول باشد علاوه بر F.S.C  پاس شود .

–          در سرطان تیروئید اندازه تومور باید قید شود و محل آن ذکر شود در کدام لب و قسمت بالا یا پائین آن

–          علاوه بر F.S.C دو برش از تومور پاس داده شود .

ریه

–     در هر نمونه پنومکتومی یا لوبکتومی قبل از هر چیز و قبل از باز کردن برش یک برش حلقوی از مارژین برونکیال (Bronchial Resection Margin )  پاس شود

–          یک برش از محل دو شاخه شدن برنش اصلی (Bronchial) پاس شود

–          سه برش از تومور پاس شود و اگر تومور پریفرال است یک برش حتماً شامل پلور باشد .

–          یک برش از ناحیه غیر تومورال ريه پاس شود .

–           تمام ندول ها و ضایعات دیگر پاتولوژیک ریه باید پاس شود .

–          تمام غدد لنفاوی مدیا ستن باید پاس شود .

کلیه

–          در ضایعات غیر نئوپلاستیک کلیه یک یا دو برش کافی است .

در تومورهای نئوپلاستیک کورتیکال 4 برش که حداقل یکی شامل کپسول کلیه باشد و سعی شود برش ها از نواحی گرفته شود که در ظاهر به هم شبیه نیستند .

–          یک برش از ورید کلیوی اگر توسط تومور در گیر باشد

–          یک برش از Hilum

–          یک برش حلقوی از مارژین حالب

–          یک برش راندوم از پارانشیم  غیر درگیر کلیه

–          یک برش از آدرنال اگر برداشته شده باشد .

در تومورهای پاپیلر لگنچه و حالب : این نمونه ها اگر بصورت غیر فیکس آمد باید قبل از پاس دادن فیکس بشود

–          سه برش از تومور و بافت زیر آن برای بررسی انفیلتراسیون تومور

–          مارژین حالب

–          یک برش از پارانشیم کلیه

مثانه

–          اگر بصورت بیوپسی و یا TUR  باشد تمام نمونه پاس شود .

  • در صورت رزکسیون رادیکال :

–          سه برش از تومور شامل بافت زیر آن

–          از مارژین هرUteter جداگانه پاس شود

–          یک برش از دیواره غیر در گیر مثانه

–          یک برش از پروستات و وزیکول سمینال اگر وجود داشته باشد

  • در صورت سیستکتومی پارشیال : بافت رافیکس و برش Quadrantic  مثل پوست پاس شود .

پروستاتکتومی  رادیکال

–          بعد از فیکس شدن نمونه مارژین ها با INK  India  رنگ کنید برشهای  سریال از Apex  تا base   غده به فواصل 2-3mm بدهید .

–          نمونه را وزن کنید و تمام ارگان های موجود شامل اورترا ، سمینال وزیکول ، و از دفران و غدد لنفاوی را ذکر کنید .

–          مشخصات تومور شامل اندازه ، رنگ ، حاشیه ها . تهاجم کپسول و پری پروستات و محل آن در لوب خاص ذکر شود .

–          برش ها شامل مارژین و از دفران ، مارژین پروگزیمال ( گردن مثانه )

–          برش ها از مارژین دیستال ( اپیکال) راست و چپ

–          برش از پروستات و تومور

–     در پروستاتکتومی سوپراپوبیک برای ندولار هیپرپلازی بعد از وزن کردن نمونه و توصیف شکل رنگ و قوام آن وجود هر گونه ندول،کیست ، سنگ و یا نواحی مشکوک ذکر شود.

در صورتی که بصورت دولوب متصل به هم می باشد برش ها شامل 3 برش از لوب چپ ، 3 برش از لوب راست و یک برش از لوب میانی برداشته شود . در صورتی که بصورت لوبهای جدا ارسال شده است از هرلوب 3 برش داده شود.

–          در نمونه TUR  بعد از وزن کردن نمونه سایز ، شکل و رنگ قطعات ذکر شود.

•اگر همه نمونه در یک ظرف ارسال شده است و همه آن در 4 کاست جا می شود تمام پاس شود در غیر اینصورت بعد از 4 کاست به ازاء هر 10g بافت اضافی یک کاست اضافی پاس داده شود.

  • اگر نمونه در ظروف جداگانه برای هر لوب ارسال شده است در صورت امكان در 4 کاست پاس شود و در صورت بافت اضافی به ازاء هر 10gr یک کاست اضافه پاس شود .
  • اگر از نظر میکروسکوپی در بافتی که به شکل کامل پاس نشده تشخیص کارسینوم گذاشته شود تمامی باقیمانده بافت بدون توجه به میزان آن باید پاس شود .

بیوپسی غدد لنفاوی

نمونه به صورت تازه و یا فیکس ارسال می شود

–          سایز غده لنفاوی و وضیعت کپسول ذکر شود .

–          نمای سطح برش شامل رنگ و ندولاریتی ، خونریزی و نکروز ذکر شود .

–          برش شامل لنف نودوکسپول می باشد .

لنف نود وایسکشن (LND) شامل

رادیکال گردن

رتروپرتیوئن

اگزیلاری در موارد کانسر پستان

اینگوینال

–          نمونه به دو صورت تازه و یا فیکس شده ارسال می شود .

–          تعداد لنف نودها در هر گروه و سایز بزرگترین LN در هر گروه مشخص شود .

–          همه غدد لنفاوی برای هیستولوژی گذاشته شوند .

–          لنف نود تا 3mm  به صورت قطعه جدا گذاشته می شوند .

  • غدد لنفاوی اگزیلا در نمونه ماستکتومی شرح داده شده است .
  • غدد لنفاوی اینگونیال به صورت یک گروه ذکر می شوند مگر اینکه جراح گروه سطحی و عمقی را جدا کرده باشد .

–          حداقل 12 لنف نود جدا شود

  • لنف نود دایسکشن گردن:

انواع   استاندارد : شامل برداشت غدد لنفاوی گردن ، عضله SCM، ورید جوگولار داخلی عصب اسپینال فرعی و غده ساب ماگزیلاری می باشد .

– Modified   عضله SCM  ، عصب اسپینال و ورید جوگولار داخلی برداشته نمی شود

– اکسترنال – مانند استاندارد بعلاوه برداشت غدد لنفاوی ، رتروفارنژیال، پاراتراکئال ، پاروتید ، ساب اکسی پیتال و یا مدیاسیتنال می باشد

– رژیونال – فقط غدد لنفاوی برداشته می شود .

– بعد از Orient   کردن نمونه و سطح بندی غدد لنفاوی به 6 گروه حداقل 40 لنف نود جداشود

– در توصیف محل و نوع نئوپلاسم اولیه ، طول عضله ,SCM وطول ورید جوگولار و تهاجم تومورال

وجود تومور در غدد لنفاوی ، عضله ,SCMو غده ساب ماگزیلا تعیین شود .

اندازه  بزرگترین نود ذکر شود .

برش ها :

  1. از هر سطح غدد لنفاوی جداگانه پاس داده شود .
  2. از غده ساب ماگزیلاری
  3. از ورید ژوگولار
  4. از عضله SCM    
  5. غده تیروئید اگر وجود دارد
  • لنف نود دایسکشن رتروپروتیوئن

–          برای ارزیابی صحیح نمونه جراح باید هنگام دایسکشن آنها را مشخص کرده و در ظروف جداگانه ارسال کند .

–          در صورتی که جراح  orient  نکرده همه موارد را به صورت یک گروه در نظر گرفته شود حداقل 25 لنف نود جدا شود .

  • بیضه اپیدیدیم ( ارکیکتومی )

–          نمونه را بصورت ساژیتال برش دهید تا کاملاً فیکس شود و اپی یدیم را به صورت طولی برش دهید

–          نمونه باید وزن شود و ابعاد آن اندازه گیری شود .

–          طول اسپرماتیک کورد ذکر شود .

–     نمای تومور شامل  اندازه ، رنگ ، قوام ، یکنواختی / غیریکنواختی  وجود کیست ، نکروز و خونریزی ،استخوان ، غضروف ، گسترش تومور به تونیکاالبوژینه آ ، اپیدیدیم ، Cord  و سایر ساختمان ها ذکر شود .

–          نمای بیضه در محل غیر تومورال ، فیبروز، اتروفی و ندول توجه شود .

برش ها شامل 3 برش از تومور يا یک برش به ازاء هر 1Cm از تومور که یک برش شامل بیضه غیر تومورال باشد

–          2 برش از بیضه غیر درگیر

–          اییدیدیم

–          اسپرماتیک کورد با بافت نرم : Cross section   در محل رزکسیون و فاصله 1Cm از بیضه

  • در مواردی ارکیکتومی برای کارسینوم پروستات ضرورتی ندارد بیش از یک بلوک تهیه شود برش بیضه و اپیدیدیم هر طرف دریک کاست گذاشته شود در صورتی که بیضه ها بزرگ بودند برای R/Oمتاستا تیک کارسینوما برش ها ی بیشتر داده شود .

کیست اطراف بیضه: در صورتی که کیست بصورت Intact به آزمایشگاه ارسال شود و حاوی مایع باشد مایع داخل کیست توسط سرنگ و یا در ظرف مناسب تخلیه شود و بعد از سانتریفوژ اسمیر تهیه شده و به روش پاپ نیکولا رنگ آمیزی شود.

کیسه صفرا ( کوله سیتکتومی )

 نمونه در اولین فرصت باز شده تا فیکس شود .

–          طول و بزرگترین دیا مترکیسه صفرا ذکر شود .

–          بررسی سروز از جهت افزایش ضخامت Adhesion   فیبروز و فیبرین

–          دیواره : افزایش ضخامت ( فوکال یا دیفیوز ) .   هموراژ

–          مخاط:  رنگ ، ظاهر ، اولسر، هيپرپلاستیک یا کلسترولوزیس

–          Cystic duct  : دیلاته ، حاوی سنگ ، وجود غدد لنفاوی سایز ونمای لنف نودها

–          حجم تقریبی ، رنگ و قوام صفرا

–          سنگ : تعداد ، شکل و اندازه ، رنگ ، نما در Cross section ، انواع سنگ

–          در صورت وجود تومور ، محل ، فاصله از فوندوس و گردن ، اندازه ، نمای آن پولیپوئید اولسره ، انفیلترایتو ، درگیری سروزال

برش  : 3 برش از فوندوس و بادی و گردن و برش اضافی از نواحی که بصورت گروس ابنورمال هستند

درموارد که CIS مشکوک است کل نمونه بصورت متد Swissroll  پاس شود و Bile  می تواند به صورت سیتولوژی بررسی شود .

– Cystic duct   و لنف نود : در صورتی که بصورت گروس ابنورمال هستند و یا کیسه صفرا حاوی تومور است برش داده شود .

دکلسیفیکاسیون

قبل از دکلیفیکاسیون نمونه های استخوان 24h  در فرمالین قرار گرفته و فیکس می شوند

– نمونه مغز استخوان به مدت 8-10h  در اسید فرمیک 5% قرار می گیرند وبعد  از آن پاس می شود تا قوام مناسب جهت برش را داشته باشد

–          نمونه های استخوانی در اسید فرمیک %10 قرار گرفته و روزانه نرمی بافت بررسی می شود

  • نمونه ناخن در محلول KOH  %4  قرار می گیرد .

نمونه های بافتی که نیاز به کشت دارند

به عنوان یک قانون کلی نمونه در شرایط استریل باید در اتاق عمل Bisect  شده و جهت کشت و هیستولوژی ارسال شود .

در صورتی که نمونه بصورت Fresh   به بخش پاتولوژی ارسال شده ابتدا به بخش PCR  و میکروب شناسی ارسال می شود تا به صورت استریل قطعات مورد کشت و سایر اقدامات جدا شود و سپس برای پاتولوژی ارسال می شود .

منابع:

1- Surgical Pathology Protocol at MT. Sinoi Medical Center.Newyork

2-Surgical pathology of Rosi and Aekerman, ninth edition

3- Theory and practice of  histological techniques, fifth edition

17 پاسخ به "دستورالعمل آماده سازی توصیف و پاس دادن نمونه های پاتولوژی"

  1. [url=https://safewaypharm.com/]celebrex non prescription[/url]

  2. [url=http://ivermectincvi.com/]cost of ivermectin 1% cream[/url]

  3. [url=http://cialisex.com/]buy cialis price[/url]

  4. [url=https://viagraaf.com/]generic viagra in usa[/url]

  5. [url=https://cheapesttadalafil.com/]generic tadalafil in us[/url]

  6. [url=https://buytabsnorx.com/]eu kamagra[/url]

  7. [url=http://sildenafilchemi.com/]sildenafil price in india[/url]

  8. [url=http://cialisinstock.com/]cialis tablets 20mg price in india[/url]

  9. [url=http://sildenafilfive.com/]sildenafil 200mg[/url]

  10. [url=https://rhmeds.com/]generic wellbutrin for sale[/url]

  11. [url=http://ivermectinz.com/]buy ivermectin uk[/url]

  12. [url=http://sildenafilhg.com/]20 mg generic sildenafil[/url]

  13. [url=http://sildenafilhg.com/]sildenafil citrate generic viagra[/url]

  14. [url=http://viagrafit.com/]viagra online lowest price[/url]

  15. [url=https://viagrasix.com/]viagra purchase canada[/url]

  16. [url=http://pharmacywlg.com/]top 10 online pharmacy in india[/url]

  17. [url=http://crtabs.com/]hydroxychloroquine cost[/url]

ارسال یک پیغام

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد.

درباره

گروه فن آور دی مِیک با سابقه ده ساله در حوزه مدیریت و فن آوری اطلاعات از سال 1397 با تشکیل مجموعه شرکت های دانش بنیان مستقر در پارک علم و فن آوری، فعالیت خود را آغاز کرد. ما بر آنیم تا با ارائه خدمات ویژه به جامعه پزشکی و آزمایشگاهی کشور و بهره گیری از افراد متخصص و خلاق در زمینه های مختلف، خدمات جامع و کاملی را با بهترین کیفیت و بهترین قیمت به مشتریان خود ارئه کنیم .

تماس

  • تلفن: (021) 91312424
  • واحد فروش: 09021110087
مرکز انفورماتیک گروه فن آور دی مِیک 2020
X