• هیچ محصولی در سبد خرید نیست.

دستورالعمل آموزش اصول تضمین کیفیت بر اساس قوانین شش سیگما

دستورالعمل آموزش اصول تضمین کیفیت بر اساس قوانین شش سیگما

1-  هدف:

هدف از تهیه این دستورالعمل  آشنایی با اصول تضمین کیفیت بر اساس قوانین شش سیگما در آزمایشگاه تشخیص طبی  میباشد.

2- دامنه کاربرد :        

دامنه این روش ، آزمایشگاه تشخیص طبی می باشد.

3- تعاريف :

  سایر واژه گان، بصورت تخصصی می باشد.      

 4- مسئولیت   :

مسئول اجرای این دستورالعمل مسئولین کلیه بخشها و مسئول کنترل کیفیت آزمایشگاه می باشد.

  مسئولیت  نظارت بر حسن اجرای این روش بر عهده نماینده مدیریت، سوپر وایزر و مدیر فنی آزمایشگاه می باشد.

5 – مدارك مرتبط:

روش اجرایی کنترل مدارک وسوابق

روش اجرایی محصول نامطبق

روش اجرایی اقدامات اصلاحی و پیشگیرانه

روش اجرایی کنترل کیفیت

روش اجرایی:

فصل اول : اصول شش سیگما

شش سیگما سیستمی است شامل مجموعه ای از ابزار های بهبود مستمر بر روی تمرکز بر روی فرایندها ، تحلیل و مقایسه انها و تخصیص منابع به فرایندهایی که نیازمند توجه بیشتری هستند .

خرابی های ایجاد شده در فرایندهای سازمانها باعث دوباره کاری ، اتلافات ، هزینه و نیروی انسانی اضافی میشوند.

متمرکز کردن عمده تلاش ها بر روی خرابی ها علاوه بر کاهش دو باره کاری هزينه انجام فرآيندها را نيز کاهش مي دهند.

شش سيگما با تعريف معيارهايي که نشان دهنده ميزان خرابي در فرآيند هستند ،امكان مقايسه همزمان وضعيت عملكردي فرآيندهاي مختلف را فراهم مي آورد و در تصميم گيري در مورد محل تمرکز منابع براي عملكرد بهتر کمك مي کند.

متدولوژي شش سيگما يك بينش و فلسفه تجاري است که به شرکت هايي که در سطح کيفيت جهاني فعاليت مي کنند و به دنبال بهبود مستمر هستند کمك می کند که به بالاترين سطح رضايت مشتري دست يابند.

معيارهايي که در اين متدولوژي تعريف مي شوند اهداف و ارزش هاي استراتژيك سازماني را به نيازها و انتظارات مشتريان مربوط می سازند.

هدف اين کارگاه آن است تا بخشي از اين متدولوژی کارا و تاثيرگذار را به صاحبان فرايندهای سازمانی و علاقمندان معرفی نمايند.

تعاریف شش سیگما

 شش سیگما سه تعریف دارد:

  • از نظر متریک
  • از نظر متدولوژی
  • از نظر سیستم مدیریت

از نظر متریک:

تعريف : سيگما نماينده مقدار واقعی انحراف معيار می باشد . همان طورکه μ نماينده مقدار واقعی معدل می باشد .

بنابراین 6 سیگما برابر است با Mean +/- 6 SD .

این صحیح است که برنامه اصلی «6 – زیگما » و رسیدن به آن باید تعداد خطاها 0.002  در میلیون باشد ولی با در نظر گرفتن شیفت 1.5Sd ، خطای 3.4 در میلیون قابل قبول است.

  • در صورتيكه فرايند در سطح سه سيگما انجام شود، نرخ ايرادات برابر با0.27%یا2700 نقص در هر ميليون واحد توليد شده خواهد بود. در اين حالت با تغيير ميانگين فرايند، به اندازه 1/5سیگما انحراف معيار(سيگما) كه طبق نظر بيل اسميت جزء ماهيت هر فرايند ميباشد 93.32 % از سطح زير منحني در حدود مشخصه محصول قرار خواهند گرفت و اين به معناي وجود 68000 عيب در هر ميليو ن محصول مي باشد، اين تغيير در شكل 2 به نمايش گذاشته شده است.

هدف شش سيگما رساندن ميزان خطا به 3.4 در ميليون است. يعنی رسيدن به 999998 / 99 دقت يا خطای تقريبا صفر.

اگر فرايند در سطح شش سيگما تعريف شود، قابليت فرايند به اندازه اي افزايش پيدا مي كند كه در صورت انتقال ميانگين فرايند در طول زمان براساس شرایط تولید به اندازه 1.5 سیگما از مقدار اولیه میانگین، تنها 3.4 محصول معیوب، در هرمیلیون واحد محصول ایجاد می شود

از نظر متدو لوژی:

شش سيگما يک روش دقيق آمار و ارقامی است که هدف آن بهبود کيفيت هر چيز با از بين بردن عيوب و نواقص مرحله فرآيند آن است. در اين روش از فرمول :

DMAIC

(Define, Measure, Analyze, Improve, Control)

استفاده ميشود که به ترتيب شامل فاز تعیین؛ فاز اندازه گیری؛ فاز آنالیز؛فاز بهبود و فاز کنترل ميباشد.

از نظر سیستم مدیریت :

برای پياده کردن هر روش بطور موفق احتياج به مديريت صحيح در سطح کوچک و بزرگ است که عيب و نواقص را ببينند و در زمان مناسب با ابزار مناسب و به شيوه مناسب در جهت رفع آنان اقدام نمايند.

} اهمیت اندازه گیری

فيزيک دان انگليسی , لرد کلوين ضرورت اندازه گيری را اينگونه بيان می کند: “هر گاه توانستيم آنچه را که درباره آن صحبت ميکنيم اندازه گرفته و در قالب اعداد و ارقام بيان نماييم , می توانيم ادعا کنيم در باره موضوع مورد بحث چيزهايی ميدانيم , در غير اين صورت آگاهی و دانش ما ناقص بوده و هرگز به مرحله بلوغ نخواهد رسيد.” پيشرفت بدون وجود راهی جهت اندازه گيری آن ميسر نخواهد بود . تلاش جهت بهبود فرآيند های يک سازمان بدون ابزار مناسب اندازه گيری , سنجش های صحيح و استانداردهای عملکرد همانند سفر کردن در اتومبيلی بدون عقربه نشانگر بنزين می باشد.

نشان دادن نارسایی ها به صورت عددی

 1- شمارش نارسايی ها

 2- اندازه گيری تغييرات

1- شمارش نارسايی ها Measure Outcomes  

فرض کنيد 143 آزمايش از مراجعين داريد که ظرف 4 روز بايد جواب  آماده باشد. از اين تعداد 123 آزمايش تا روز چهارم انجام شده 20.تای مانده يعنی ضعف کار .

با توجه به ارقام جدول بازده کار 86 %؛ نقص کار 14 % و سيگما 2.5 است 20. نقص در 4 روز يعنی 150 نقص در ماه يعنی 1800 تا در سال يعنی   139860 درميليون. يعنی به خطر انداختن جان تعداد زيادی بيمار که بدليل حاضرنشدن بموقع جواب آزمايش؛ پزشک نمی تواند بموقع اقدام کند و جان آنها به خطر ميافتد.

تا 4 سيگما تقريبا 6200 خطا در يک ميليون فرصت است يعنی حدود 99.4 %دقت. برای بعضی از کارها مثل قهوه خانه بين راه همين ميزان دقت کافی است اما در صنعت هواپيمايی و آزمايشگاهی-پزشکی غير قابل قبول است. اگر دقت را تا 5 سيگما بالا ببريم ميزان خطا به 233 در ميليون ميرسد يعنی حدود 99.98 % دقت و برای بسياری از شرکتها کافی است اما هنوز برای شرکتهای هواپيمايی و آزمايشگاهی-پزشکی کافی نيست.

مثال:در يک آزمايشگاه سالانه 6000 آزمايش ارجاع می شود بعد از بررسی معلوم شده که مدت زمان گردش کاری برای 200 عدد از آنها رعايت نشده است نارسايی فرايند را مشخص نماييد .

DPM= defect – million / n

DPM= 200-1000000 / 6000 = 3333

اندازه گیری تغییرات Measure Variation

رابطه 6 – زیگما با خطاهای اتفاقی و سیستماتیک

ظرفیت پتانسیل Potential Capability

Cp = USL – LSL / 6 ơ

در کارخانجات برای ارزيابی درستی و دقت يک کالا بر اساس 6 » – زيگما« حدی را تعيين می کنند که آنرا دامنه فرآيند و يا Process Range می نامند و اين حد معمولا برابر با می باشد که تقريبا 99 درصد از محصولات را می پوشاند . اين امر در صورتی انجام پذير است که داده ها از قانون پراکندگی نرمال تبعيت کنند .

اين حد را که دارای بالاترين حد تغييرات (USL) و پايين ترين حد تغييرات (LSL) می باشد حد ويژگی فرآورده مورد نظر می دانند . مثلا اگر حد ويژگی ساخت حلقه ای با قطر 73 ميلی ليتر برابر با 0.03 ± در نظر گرفته شود مقدار 74+0.03 حد بالای ويژگی و 74-0.03 حد پايين ويژگی اين فرآورده است . با استفاده از اين حدود ، ظرفیت پتانسیل یا PotentialCapability را با فرمول زير محاسبه می نمايند تا قابليت و يا ظرفيت فرآيند را نشان دهند .

اگر تفاوت بين USL – LSL  مساوی -6»  زيگما« باشد اين نسبت برابر با يک می شود که بهترين حد ممکن خواهد بود ) در صورتيکه Bias = 0باشد ( .

اگر تفاوت بين USL-LSL مساوی 8 باشد یعنی 4  زيگما در هر طرف اين نسبت برابر با 4:6=0.67 می شود که تعداد نارسايی ها برابر با 64ppm می شود ) در صورتيکه Bias = 0 )

وقتی ميانگين در نقطه ميانی منحنی پراکندگی قرار می گيرد (Bias=0) که خطای سيستماتيک وجود نداشته باشد . ولی بر اساس تجربه ديده می شود که بر اثر مرور زمان مقدار ميانگين به يک طرف شيفت يا تمايل پيدا می کند که آن را Long Term Dynamic Mean Variation می خوانند . اين اختلاف معمولا بين 1.4 تا 1.6 می باشد که ميانگين آن 1.5 می شود .

اين صحيح است که برنامه اصلی » زيگما« 6  و رسيدن به آن بايد تعداد خطاها 0.002 در ميليون باشد ولی با در نظر گرفتن شيفت 1.5Sd ، خطای 3.4 در ميليون قابل قبول است.

اصطلاح ديگری که در کارخانجات بعد از تعيين مقدار PotentialCapability يا Cp بکار برده و آن را از نظر دقت و درستی بسيار مهم می دانند Cpk يا Process Capability ) توانايی فرآيند و روند( می باشد . اين توانايی را بطور ساده با فرمول زير تعيين می کنند :

Cpk= Tolerance Specification – Bias / 3Sd

 –Bias }  مقدار انحراف از ميانگين )خطای سيستماتيک(

 –Sd } انحراف از معيار )خطای اتفاقی(

Tolerance Specification –Ts } يا ويژگی تحمل که در واقع نماينده

اگر اين نسبت يا اندکس زياد باشد ، نماينده آن است که توانايی روند کار  بالا بوده و خطا کمتر می باشد و برعکس مقدار خطا بيشتر خواهد بود.

بهبود سیستماتیک :

DMAIC

(Define, Measure, Analyze, Improve, Control)

Define Phase

مشخص کردن ،تعيين کردن ،معين کردن ،تعريف کردن کاری که بايد انجام شود.

فاز تعیین :

در این فاز آزمایشگاه باید با معین کردن خط مشی خود بداند در چه مسیری میخواهد حرکت کند  همچنین با تعیین کردن نیروی فنی قابل و کار آمد از ادامه ی راه مطمئن شود و در نهایت هدفمند عمل کند.

به طور مثال : از طریق شکایت مشتری متوجه شده اید که محور ارجاع نمونه به آزمایشگاه ارجاع دچار نقص است و می خواهیم ظرف مدت تعیین شدهای آنرا بهبود ببخشیم.

Measure Phase

فاز اندازه گیری:

داده های تحلیل آماری کنترل ها و نتایج موارد نامنطبق را اندازه گیری کنید .

به طور مثال : سالانه 6000 آزمایش ارجاع می شود بعد از بررسی معلوم شده که مدت زمان گردش کاری برای 200 عدد از آنها رعایت نشده است نارسایی فرایند را مشخص نمایید.

Analyze Phase

 فاز تحلیل :

  1. ریشه یابی مشکلات
  2. نظرسنجی مرحله اول قبل از بهبود کیفیت
  3. 3-     دیدن کار از نزدیک و جمع آوری و ارائه اطلاعات صحیح
  4. شناسایی مواردی که باعث اتلاف وقت؛ نیرو و هزینه می شوند
  5. شناسایی تنگناها

Improve Phase

فاز بهبود:

اقدام اصلاحی در مواردی انجام شود که بيشترين فراوانی را دارد يا از اهميت بيشتری برخوردار است و يا آنکه سريعتر رفع می شود و سپس به موارد ديگر بپردازيد.

Control Phase

نظارت:

بررسی اثر بخشی اقدام اصلاحی با مميزی هفتگی ودر صورت حل نشدن مشکل شروع مجدد از فاز تعيين.

راهکار ها و روش ها :

5 Whys

Pareto chart

Fishbone or Cause & Effect or Ishikawa diagram

Brainstorm

5 Whys چیست؟

 پنج بار سوالی را با چرا پرسيدن. گاهی با دو يا سه چرا به ريشه ميرسيم و گاهی بيشتر.

در فاز آنالیزو به همراه دیاگرام تیغ ماهی برای علت یابی مشکل اصلی

آیا همیشه به راحتی جواب میدهد؟ 5 Whys هميشه به راحتی جوابگو نيست زيرا اکثرا جمع آوری اطلاعات آسانتر از پيداکردن عامل يا عوامل مشکل آفرين است. پس در فاز آنالیز نمی توان به تنهایی به آن بسنده کرد.

Pareto Chart

هدف نمودار پارتو چیست و در چه مرحله از شش سیگما از آن استفاده میشود؟

مشخص کردن بزرگترين مسئله ای که شما يا شرکت شما با آن روبرو است .

مشخص کردن 20 % کليدی تاثير گذار.

مشخص کردن اينکه نيرو را بايد در کجاها متمرکز کرد تا بيشترين موفقيت حاصل گردد.

از این نمودار درفاز آنالیز DMAIC استفاده میشود.

در اين مثال با استفاده از نمودار پرتو چارت می توان دريافت که اولا اين خطا ها چه وقت اتفاق می افتد ثانيا از چه نوع است و فراوانی هر کدام چقدر می باشد.

نمودار پارتو يک نمودار ميله ای است که عامل مشکلات بوجود آمده را با فراوانی آن مقايسه می کند و از اين مفهوم که درصد زيادی از نقص ها ناشی از درصد کمی عوامل اصلی می باشد پيروی می کند.

Fishbone or Cause & Effect or Ishikawa diagram

اين دياگرام سه اسم دارد:

تیغ ماهی: چون شبيه اسکلت ماهی است

علت و معلول: چون در پی رابطه بين علت و معلول هر چيز است.

ایشی کاوا: ايشی کاوای ژاپنی نخستين بار آن را بکار برد.

نمودار علت و معلول يکي از ابزارهاي هفتگانه کنترل کيفيت آماري است .

ابزارهاي هفتگانه کنترل کيفيت آماري عبارتند از:

  • طبقه بندي و برگه کنترل: جهت دستيابي و دسترسي به اطلاعات صحيح .
  • هيستوگرام: بررسي وضعيت توزيع داده هاي حاصل از اندازه گيري .
  • نمودار پارتو: براي تعيين مشکلات اساسي و حياتي .
  • نمودار علت و معلول: درک روابط بين علتها و معلولها .
  • گراف ها: توضيح و درک سريع وضعيت موجود ازطريق نمودارها و شکلها.
  • نمودار پراکندگي: تعيين شدت همبستگي خطي بين دو گروه از داده ها .
  • نمودار کنترل: تجزيه و تحليل و در کنترل قرار دادن فرايند توليد .

زماني که يک عيب، اشکال و يا اشتباه شناسايي مي شود، بايد علل آنها تعيين گردد، در مواقعي که علل بروز مشکل واضح نيست نمودار علت تعيين گردد، در مواقعي که علل بروز مشکل واضح نيست نمودار علت و معلول مي تواند ابزارمفيدي براي شناسايي باشد .

  • مراحل رسم نمودار علت و معلول

مرحله اول:

مشخص ساختن معلول، معلول همان عيب يا نقصي است که به عنوان هدف بهسازي مطرح شده است.

معلول به يکي از دسته هاي زير تعلق دارد

  • کيفيت: تعداد محصولات معيوب، تعداد اشتباهات
  • هزينه: مواداوليه، دوباره کاري
  • کارآيي: زمان بازرسي، ساعت کار، زمان تعميرات و… .
  • ايمني: تکرار حوادث
  • روحيه: غيبت کارکنان، وجدان کاري، تعهدکاري، تخصص، مشارکت در کار
  • زمان تحويلTurn Around Time, TAT :

مرحله دوم:

رسم استخوان پشت: يک محور باريک و بلند از چپ به راست به طرف مستطيل مرحله اول را رسم کنيد.

مرحله سوم :

رسم استخوانهاي بزرگ. اين استخوانها، علتها و فاکتورهاي اصلي هستند که مي توان آنها را به صورت زير طبقه بندی کرد

Man (people)

Machine

Material

Methods

Measurements

Mother Nature (Environment)

مرحله چهارم :

پس از تعيين علتها و فاکتورهاي اصلي با استفاده از تکنيک هاي اعلام شده نوبت به شناسايي عاملهاي موثر و جزيي تر است براي اين کار استخوان بزرگ را به استخوانهاي فرعي)استخوان متوسط(و استخوان متوسط را مجدداً به استخوانهاي فرعي ديگر)استخوانهاي کوچک( و به همين ترتيب استخوانهاي مويي تقسيم بندي مي کنيم.

استخوانهاي متوسط، کوچک و مويي معرف سلسله مراتب علتهاي موثر در بروز معلول يا عيب هستند. ذکر اين نکته مهم است که سلسله مراتب علتها را آنقدر ادامه دهيد تا به علتهايي برسيد که بتوان مستقيماً درمورد رفع آنها راه حل را اجرا کرد و نيز در پاره اي از موارد علتهاي ريشه اي و بنيادي در دو يا چند استخوان مويي از زيراستخوان متوسط تکرار مي شوند.

مرحله پنجم:  

علتها را موردبررسي مجدد قرار دهيد تا هيچ عاملي فراموش نشده باشد

مرحله ششم :

 موثرترین یا مهمترین علت یا علتها را از میان سایر عوامل انتخاب کرده و آن را در يک شکل بيضي قرار دهيد تا نسبت به ساير علتها مشخص شود.

مرحله هفتم:

کليه اطلاعات ضروري روي نمودار ثبت گردد و به مرحله هفتم:کليه اطلاعات ضروري روي نمودار ثبت گردد و به طورکلي رسم نمودارها بدون ثبت اطلاعات فاقد هويت و ارزش است، اطلاعات ضروري يک نمودار همانند اطلاعات شناسنامه اي يک شخص است؛ يعني هر نمودار بايد حداقل داراي عنوان، شماره، تاريخ، مکان و نام شخص يا گروه تهيه کننده باشد

نکته ی مهم :

  • تمامي علتهاي احتمالي موثر در ايجاد مشکل را بر روي نمودار علت – معلول قرار دهيد، علتها را به ترتيب درجه نزديکي در ايجاد مسئله بر روي استخوانهاي بزرگ، متوسط، کوچک، مويي و… نمودار علت و معلول نمايش دهيد.
  • -علتهاي احتمالي موثر در بروز مشکل را براي درک کامل مسئله موردبررسي قرار دهيد تا هيچ علتي فراموش نشده باشد.
  • تمامي علتهاي احتمالي واردشده روي نمودار علت – معلول را براساس دانش فني و تجربه کارشناسان موردبررسي قرار دهيد و آنهايي را که به نظر مي رسد تاثيرات بيشتري روي معلول دارند يعني آن دسته از علتهايي که بايد به جمع آوري اطلاعات درموردشان پرداخت، از بقيه متمايز کنيد.
  • علتهاي واقعي را نه براساس حدس و گمان بلکه براساس مستندات واقعي ومدارک صحيح و دقيق (آمار و اطلاعات) شناسايي کنيد؛
  • تحقيق کنيد که آيا بين هريک از علتها و معلولها همبستگي وجود دارد؟ به بررسي رابطه بين علتها نيز بپردازيد؛
  • موثرترين و مهمترين علت يا علت هايي که درصدد حذف آنها هستيد را انتخاب کنيد.

طوفان فکری :

غالباً روش انتخابي تجزيه و تحليل براي رسم نمودار استخوان ماهی، ايجاد توفان فکري (BRAIN     STORMING) در يک گروه متشکل از نمايندگان و کارشناسان قسمتهاي مختلف و افرادي است که بالقوه با آن مشکل ارتباط دارند، کار رسم نمودار بايد توسط رهبر گروه يا شخص باتجربه اي انجام شود که بتواند جلسه توفان فکري را هدايت کند. در چنين جلسه اي هدف فعال کردن ذهن هريک از اعضاي گروه درجهت ارائه راه حل براي مشکلات يا ارائه پيشنهاد براي بهبودکار است. موضوع يا مشکل باید از قبل تعيين شده باشد.

در اين روش توجه به نکات زير ضروري است:
-هيچ نظري نبايد موردانتقاد قرار گيرد
– همه نقطه نظرها بايد بر روي تابلو به طوري نوشته شود که همه بتوانند آن را مشاهده کنند
– همه بايد بر روي طرح موضوع يا مشکل تعيين شده، اتفاق نظر داشته باشند
-برروي تابلو بايد جملات، براساس کلمات گوينده نوشته و از قطع کلام گوينده اجتناب شود
– علتها را در قالب عبارات و به صورت خلاصه بيان کنيد
-علتهاي احتمالي موثر کشف شده را با استفاده از تکنيک هاي به کار برده شده در تعيين فاکتورهاي اصلي دسته بندي کنيد
– بـراي تعيين سلسله مراتب علتها از تکنيک   5Whyاستفاده شود

خلاصه مطلب :

فاز تعیین:  برای علت یابی اول اعضای تیم مشکل یاب باید فرآیندی را که میخواهند بررسی کنند مشخص کرده نقطه شروع و پایان آن را تعیین کرده و پای توافق نامه را امضا کنند.

فاز اندازه گیری:  بازدید تیم از محیطی که فرآیند در آنجا صورت میگیرد و تهیه آمار و اطلاعات صحیح از آنجا. 

فاز آنالیز:  تهیه نقشه و نمودار از آمار و اطلاعات صحیح از محیط (نظیر پرتو چارت تا 20% تاثیر گذار بر فرآیند مشخص گردد) و استفاده از آمار آن برای تعیین سر دیاگرام تیغ ماهی.  سپس با استفاده از پنج چرا در دیاگرام تیغ ماهی علت یابی میکنیم.   بعد مشکلات را بر پایه اولویت دسته بندی می کنیم.

فاز بهبود:  راه حل مناسب را پیدا کرده و مشکلات را از کوچک به بزرگ در زمان مناسب و با ابزار مناسب از سر راه برمیداریم.

فاز کنترل:  مرتب کنترل میکنیم تا جریان کار به خوبی پیش رود و اگر اشکال پیش آمد دوباره از فاز تعیین شروع میکنیم.

اگر شش سیگما را با موفقیت پیادهسازی کرده باشیم:

1- مدیریت سازمان شما به سمت حقیقت‌محوری میل خواهد کرد.

2- شما و دیگران با فرایند کاری سازمان بیشتر آشنا خواهید شد.

3- در گروه‌ها، همکاری ايجاد شده.

4- تمرکز انرژی در یک سازمان شش سیگمايي تغيیر خواهد کردو سازمان شما از یک حالت انفعالی به حالتی فعال گذر خواهد کرد.

فصل دوم :

اصول کنترل کیفیت

خوب ، حال که با شش سیگما آشنا شدیم میتوانیم اصول کنترل کیفیت را یاد گرفته و به کار ببندیم و به سمت تضمین کیفیت قدم برداریم . این مرحله را با  یک پرسش و مثال  شروع میکنیم :

پرسش: باتوجه به اتوآنالیزرهای امروزی با دقت بسیار بالا، بسیار دیده میشود که نتایج سرم کنترل در طول ماه بسیار نزدیک است و بنابراین، انحراف معیار به دست آمده عددی کوچک و در نتیجه محدوده ی منحنی رسم شده برای ماه بعد بسیار باریک می شود. حال در ماه جدید اگر سرم کنترل روزانه اندکی بالا/ پائین شود به غلط در خارج از محدوده 2SD یا 3SD قرار می گیرد. برای اصلاح منحنی چه باید کرد.

اگر ما وارد یک جاده شویم و در ابتدای جاده سوال کنیم که محدوده ی سرعت در این جاده چقدر است و کسی جواب بدهد:

“۲۰ کیلومتر ابتدای جاده را رانندگی کنید و سر هر ۱ کیلومتر سرعت خود را به عنوان “سرعت کنترل” یادداشت کنید.

بعد میانگین و نوسان سرعت خود را از روی این ۲۰ نتيجه ی کنترل حساب کنید و سپس محدوده ی نوسان سرعت خود را تعیین کنید. محدوده ی به دست آمده در ۲۰ کیلومتر اول، محدوده ی مجاز حرکت در این جاده است”

بی گمان ما این گفته را شوخی در نظر خواهیم گرفت. ولی متاسفانه در آزمایشگاهها چنین روش شوخی مانندی، روش پایش کیفیت ما را تشکیل میدهد.

مثالمان را ادامه دهیم. فرض کنیم که ۳ اتوبوس (الف، ب و پ) به این روش شوخی مانند برای خودشان محدوده ی سرعت تعیین می کنند. میانگین و انحراف معیار راندن این سه اتوبوس در زیر آمده است:

– الف: ۲±۸۰

 ب: ۲۰ ±۱۴۰

 پ: ۳± 7۷

بر پایه این نتیجه ها و با حساب کردن±2SD، محدوده های مجاز حرکت سه اتوبوس به ترتیب چنین می شود:

الف: ۷۶ تا ۸۴ .

ب: ۱۰۰ تا ۱۸۰

. پ: ۷۱ تا ۸۳

تا همین جای کار، و بدون در نظر گرفتن محدوده ی مجاز واقعی جاده:

-مسافران کدام اتوبوس در آسایش و امنیت کمتری هستند؟ و سلامتی آنها بیشتر در خطر است؟

-و در ادامه ی راه؛ رانندگی برای کدام راننده ساده تر است؟ و کمتر نسبت به محدودهی به مجاز خودش هشدار خطا می گیرد؟ در هر دو مورد پاسخ یکی است: اتوبوس ب. اتوبوس ب به لطف رانندگی پر نوسان در ۲۰ كيلومتر ابتدایی، چنان محدوده ی به اصطلاح مجازی برای خود تعیین کرده است که در ادامه ی جاده هر چقدر هم بد براند همچنان رانندگی اش قابل قبول است.

در پاسخ هر پلیس و مسافری هم که به سرعت بالا یا ترمزهای شدید و گازهای نابجای وی خرده بگیرد، نمودار “كنترل كيفي” سرعت را نمایش خواد داد و دلیل خواهد آورد که رانندگی وی در کنترل است (و حتما پلیس و مسافران نیز خواهند پذیرفت!).

حال بیایید وارد دنیای رانندگی “عاقلانه” بشویم؛ جایی که اگر راننده ای برای پلیس یا مسافران چنين دلیل هایی بیاورد و چنین نمودار کنترل کیفی نشان بدهد، در پاسخ، خیلی ساده و سرراست سرراست به وی خواهند گفت: “محدوده ی مجاز سرعت در این جاده (مثلا) ۷۰ تا ۹۰ کیلومتر است، و السلام !”؛ و اگر راننده ای بگوید “من برای خودم خطای مجاز تعیین کرده ام”، پاسخ خواهد شنید که “خطای مجاز جاده های گوناگون را سازمان های کارشناسی تعیین و بر روی تابلو ها می نویسند، و رانندگان باید در هر جاده ای آن محدوده های مجاز را بشناسند و رعایت کنند.

خب، حالا داستان فرق میکند. دیگر در فهرست ارزشیابی رانندگان، نمی پرسند “آیا راننده خطای مجاز را تعیین میکند؟ (سوال شمارهی ۱۲۰ چک لیست ارزیابی آزمایشگاهها)”؛ بلکه کارشناسان محدوده ی مجاز سرعت در هر جاده را تعيين و روی تابلو می نویسند و بازرسان می پرسند “آیا راننده محدوده ی مجاز سرعت را رعایت می کند؟”. یعنی دیگر هر راننده با محدوده ی شخصی من در آوردی” خودش مقایسه نمی شود، بلکه شيوه ی راندن های رانندگان با محدوده ای که به وسیله ی کارشناسان، محدوده ی امن و مناسب تشخص داده شده، و محدوده ی مجاز نامیده شده است، مقایسه خواهد شد. با این حساب، پس بررسی رانندگی در ۲۰ کیلومتر اول به چه کاری می آید؟

به دو کار:

۱) بررسی این که آیا اصلا یک راننده می تواند از پس ویژگی مورد نظر رانندگی در یک جاده برآید یا نه؟ و به اصطلاح شایستگی دارد یا نه؟

۲) و اگر رانندهای شایسته شناخته شد؛ بسته به ویژگی های رانندگی وی، برای او برنامه ی پایش کیفیتی که مناسب رانندگی اوست تعیین می شود. حالا مانند پلیس های دنیای واقعی و به روش جدی (نه شوخی مانند)، ۳ مورد رانندگی بالا را بررسی کنیم. اما پیش از این کار باید به یک پرسش مهم دیگر از سوی رانندگان پاسخ دهیم و آن این است:

-آقا اجازه! قبول که باید در محدودهی ۲۰ تا ۹۰ کیلومتر رانندگی کنیم؛ اما آیا هیچ گذشتی در کار نیست؟ اگه فقط یک بار از محدوده بزنيم بيرون رد میشیم؟ پاسخ این است که در حال حاضر و به طور معمول، اگر تا ۵% مواقع سرعت شما بیرون از محدوده ی مجاز باشد قابل قبول است؛ یعنی دست کم ۹۵% مواقع، سرعت شما باید درون محدوده ی مجاز باشد.

پس، دو تا معیار داریم:

۱)محدوده ی مجاز؛ که بسته به نوع جاده فرق میکند،

۲) حداكثر دفعات مجاز خروج از محدوده مجاز ؛ که فعلا ۵% در نظر گرفته میشود.

محدوده ی مجاز که معلوم است؛ سازمان های کارشناسی در هر کشوری بسته به شرایط، خطای مجاز برای جاده های گوناگون را تعیین کرده و روی تابلوها نوشته اند (مثلاCLIA88 برای آزمایشگاه های آمریکا،RILIBAKدر آلمان، وRCPAدر استرالیا.

اما از کجا بفهمیم که چند درصد مواقع در محدوده ی مجاز هستیم؟ یا باید بنشینیم و تعداد خطاها را یکی یکی بشماریم، یا اگر خوش شانس باشیم که از قضا هستیم) و توزیع فراوانی سرعت اتوبوس ها “گاسی” شکل (توزیع طبیعی سابق!) باشد، کار ما ساده می شود و خیلی ساده با به دست آوردن انحراف معیار و میانگین فراوانی، می توانیم این بررسی را انجام دهیم؛ چون ۹۵% از توزیع گاسی شکل در فاصلهی تقریبی ۲± انحراف معیار از میانگین قرار دارد.

برگردیم سر وقت اتوبوس ها. دیدیم که میخواهیم همه ی این بررسی ها را برای دو کار میخواهیم: بررسی شایستگی و تهیه برنامه مناسب پایش کیفیت. برویم این دو کار را برای اتوبوس ها انجام بدهیم : ارزشیابی برای بررسی شایستگی:

سرعت حرکت اتوبوس الف در ۹۵% از مواقع برابر است با ۷۶ تا ۸۴، که کاملا درون محدوده ی مجاز ۷۰ تا ۹۰ است. اتوبوس ب که از بنیان رد است، چون در ۹۵% مواقع سرعتی بین ۱۰۰ تا ۱۸۰ دارد که کاملا بیرون از محدوده ی مجاز است.

اتوبوس پ با محدودهی ۹۵% برابر 7۱ تا ۸۳ نیز پذیرفته است و اجازه حمل مسافرها (بخوانیم انجام آزمایش ها) را دارد. پس اتوکیت های الف و پ شایستگی دارند.

نکته ی مهم این است که در مدت ارزشیابی، اتوبوس ها نباید مسافر جابجا کنند؛ یعنی نباید تا پایان ارزشیابی و تایید شایستگی، و نیز تهیه ی برنامه پایش کیفیت مناسب، نمونه های بیماران با آن روش آزمایش شود.( ارزشیابی روش برای بررسی شایستگی همون چیزیه که به فارس میشه متد وليديشن).

*تهیه ی برنامه ی پایش کیفیت مناسب:

گیر قضيه اينجاست. قرار نیست که همه به یک چوب رانده شوند. مثلا اگر قرار باشد ما ۵ کودک را که در حال بازی هستند “بیاییم”، در حالی که می دانیم یکی از آنها بسیار شیطان است، سه تای آنها معمولی هستند و پنجمی بسیار آرام اس؛ أيا برنامه ی پایش هرد تای آن ها را یکسان در نظر خواهیم گرفت؟ و همه را با سختگیرانه ترین معیار و بیشترین زحمت، که فقط و فقط مناسب کودک بسیار شیطان است، خواهیم پایید.

یا بر عکس، خیلی راحت و بیخیال به هر د کودک فقط هر ساعت یک بار نگاهی خواهیم انداخت (برنامه ای که فقط و فقط مناسب مراقبت از کودک بسیار آرام است. اگرچه مدیر یک مهد کودک هرگز چنین نخواهد کرد، و به مراقب کودکان برای پاییدن هر کودک سفارش هایی مناسب آن کودک خواهد کرد، اما ما در آزمایشگاه این اشتباه را می کنیم و همای روش های سنجش را با سختگیرانه ترین معیار که همان “معیار چند قانونی وستگارد” است (همان1:2S/1:3S/2:2S/R4S/4:41S/8:Xمعروف) پایش می کنیم.

ببینیم چرا این کار نادرست است؟

 یادمان هم نرود که ۲ تا از راننده ها که شایسته شناخته شده اند هنوز منتظر هستند که برنامه QC آن ها را تعیین کنیم تا بروند سراغ آزمایش نمونه های بیماران (ببخشید حمل مسافران).

ببینیم چرا این کار نادرست است؟

 یادمان هم نرود که ۲ تا از راننده ها که شایسته شناخته شده اند هنوز منتظر هستند که بر نامه ی QC آنها را تعیین کنیم تا بروند سراغ آزمایش نمونه های بیماران (ببخشید حمل مسافران). اگرچه هر دوی این رانندگان شایسته تشخیص داده شده اند، ولی وقتی به رانندگی الف نگاه میکنیم راننده ای را می بینیم که میانگین سرعت او دقيقا “سرعت هدف” یعنی ۸۰ است، و علاوه بر این، از چنان نوسان کمی در حرکت برخوردار است که از هر دو سو تا مرزهای مجاز فاصله ی زیادی دارد؛ یعنی حاشیه ای امنیت خوبی دارد. در طرف مرز پایین ، در حالی که حداقل سرعت مجاز ۱۰ است، کمترین سرعت او ۷۶ است که هنوز خیلی با مرز ۷۰ فاصله دارد، و در طرف مرز بالا، در حالی که حداکثر سرعت مجاز ۹۰ است، بیشترین سرعت او ۸۴ است که باز هم خیلی با مرز ۹۰ فاصله دارد.

اما در مورد روش پ چنین نیست. روش پ اگرچه پذیرفته شده است، اما حاشیه امنیت آن تا یکی از مرزهای مجاز بسیار کم است و با اندکی غفلت یا اشکال در اتوبوس ، سرعت وی از مرز پایین (۱۰) کمتر خواهد شد و مسافران (بیماران را به خطر خواهد انداخت.

خیلی سخت نیست که به این نتیجه برسیم که برای پایش رانندگی الف، برنامه ای با حساسیت کمتر نیاز است در حالی که پایش رانندگی ب، برنامه ای پرزحمت تر و سختگیرانه تر نیاز دارد. راه درست هم همین است و بر پایی آموزش های پروفسور وستگارد، برای روش های خیلی خوب که نامیزانی (همان “باياس” فارسی!) و انحراف معیار کوچکی دارند باید از قانون های آسان تر، مثلا فقط1:4S ، استفاده کرد.

یعنی نموداری رسم کرد که در دو سوی میانگین فقط مرزهای4SD مشخص شده اند. در هر دور (دور به فارسی میشه “ران Run) 2سطح (و گاهی حتی یک سطح) از کنترل را سنجيد، و تا زمانی که نتیجه های کنترل درون مرزهای4S است مطمئن بود که مشکلی در کار نیست و نتیجه بیماران را گزارش کرد. برای روش های “خوب” که نامیزانی و/یا انحراف معیار بزرگتری دارند، از قانون های با سختگیری متوسط، مثلا فقط1:3S استفاده کرد، و برای روش هایی که خیلی در معرض خطا هستند از معیارهای چند قانونی و افزایش تعداد سنجش کنترل در هر دور به ۴، ۶ و گاهی حتی ۸، استفاده کرد.

گاهی هم شاید یک روش چنان کارکرد ضعیفی داشته باشد که حتی سختگیرانه ترین معیارهای “پایش کیفیت آماری” هم برایش کافی نباشد و مجبور باشیم برای پایش کیفیت آن روش، در کنار روش های آماری از روش های غیر آماری هم استفاده کنیم.

 گاهی هم ممکن است کارکرد روشی از این اندازه هم ضعیف تر باشد و در آن صورت، هیچ یک از روش های آماری، حتی با گذاشتن ۶ یا ۸ کنترل در هر دور به هیچ کاری نیاید و از هیچ SD و نموداری هیچ کاری بر نیاید و مجبور باشیم برای پایش کیفیت، فقط به روش های غیر اسارى، و البته پر زحمت، تکیه کنیم. تازه معیارهای چند قانونی هم فقط همین معیار یاد شده نیست.

 مثلا تركيب 2 : 25/ 1 : 3s هم یک معیار چند قانونی است. واقعیت این است که معیار چند قانونی بلندبالای1:2S/1:3S/2:2S/R4S/4:1S/8:X” ، یکی از سختگیرانه ترین معیارها است و فقط باید برای رانندگی های خیلی ضعیف که حاشیه امنیت بسیار کمی دارند به کار گرفته شود.

اشکال دیگری هم هست و آن این است که وقتی قرار است در معیار چند قانونی ما، قانونی باشد که لازم باشد نتیجه های کنترل را در بیش از یک بررسی کنیم، آنگاه ممکن است گاهی مجبور شویم جواب بیماران را تا چند دور گزارش نکنیم تا تکلیف آن قانون مشخص شود.

مثلا اگر در معیار ماقانون 8X باشد، باید هر بار صبر کنیم تا دور بعدی آزمایش انجام شود تا مطمئن شویم که نتیجه ی کنترل در همان طرف نتيجه ی دور پیشین نیست، و اگر بود باید تا انجام دور سوم، و گاهی هم چهارم، صبر کنیم و جواب بیماران را گزارش نکنیم تا تکلیف معلوم شود.

 با حساب این که معمولا فقط روزی یک بار کنترل می گذاریم، این یعنی باید دست کم ۲ روز و گاهی ۳ و حتی ۴ روز صبر کنیم! (با قانون 88 که برو تا هفته ای دیگه!).

واقعیت این است که معیار 1:2S/1:3S/2:2S/R4S/4:1S/8:X”بیشتر به عنوان یک مثال که در برگیرنده همه ی قانون ها باشد به وسیله وستگارد و ۳ نفر دیگر در دهه ی هشتاد میلادی برای توضيح چگونگی استفاده از معیارهای چند قانونی در مقاله ای در مجله ی Clinical Chemistry مطرح شد و پس از آن هم بیشتر کاربرد آموزشی دارد (البته در آن مقاله ته خط این معیار10:Xبود نه8:X).

 اگر هم در جایی، پس از تعیین ویژگی های اجرایی آزمایش و مقایسه ی آن با محدوده ی مجاز آن آزمایش، و با استفاده از وسیله هایی مانند نمودار های OPSpec، به این نتیجه برسیم که باید از معیار چند قانونی یاد شده استفاده کنیم، پیش از استفاده باید ببینیم که آیا از نظر زمان جوابدهی و پایداری نمونه و دیگر شرایط، می توان گاهی تا ۸ دور صبر کرد تا تکلیف کنترل معلوم شود یا نه، و آنگاه آن را به کار بست. و

اگر نمی توان اینقدر صبر کرد باید از خیر آن روش گذشت و گفت “اگر چه این اتوبوس در امتحان ارزشیابی پذیرفته شد اما کنترل آن چنان پر دردسر است که بهتر است آن را کنار بگذاریم و دستگاه/كيت بهتری را که پایش کیفیت آن آسان تر است و در همان دور تکلیف آن معلوم می شود به کار گیریم”.

نتیجه گیری

نتیجه گیری یعنی این که اشکال کار ما كجاست که با دستگاههای خوب، هشدار خطا دریافت میکنیم؟ . اشکال اینجاست که نمی دانیم محدوده ی مجاز حركت در جاده های سنجش آنالیت های گوناگون چقدر است؟ محدوده مجاز خطا در سنجش A1C چقدر است؟ خطای مجاز سنجش کلسترول؟ خطای مجاز شمارش WBC؟ خطای مجاز PT؟ …

. اشکال اینجاست که بدون این که محدوده ی مجاز حرکت در جاده تعیین شده باشد، کارکرد هر کیت در ادامه راه را با ۲۰ روز اول خودش می سنجيم. اگر در سنجش گلوكز، انحراف معیار برای دو کیت به ترتیب ۱ و ۱۰ باشد، کیت اول در حالی که انحراف معیار خیلی بهتری دارد، به دلیل روش اشتباه ما در پایش کیفیت، مداوم هشدار خطا می گیرد؛ در حالی که کیت دوم که اصلا نباید با آن کار می شد با خیال راحت به آزمایش ادامه می دهد و هیچ وقت هم نتیجه ی کنترل بیرون از مرزهای2SD  ندارد.

اگر فرض کنیم که ما هم خطای مجاز CLIA برای سنجش گلوکز یعنی ۱۰% را قبول داریم، روش دوم حتی اگر هیچ نامیزانی ای هم نداشته باشد، با این حال هم فقط ۶۸% از جواب هایی که تولید میکند در فاصله ۱۰%+ از مقدار واقعی است (یعنی درست است در حالی که بناست دست کم ۹۵% از جواب هایی که تولید می کند در این فاصله باشد.

یعنی روشی که در ارزشیابی باید رد میشد و نباید نموندی هیچ بیماری با آن آزمایش می شد، با به یه/ چه چه به کار ادامه میدهد، جواب های کنترل کیفی اش هم همیشه در کنترل است؛ اگرچه سلامت بیماران بیرون از کنترل است.

اما روش اول که حتی با وجود نامیزانی ۲%، باز هم به دلیل نوسان کم، روش بسیار خوبی است و باید با معیار آسان 1:3.5Sکنترل شود، به دلیل انتخاب معیار اشتباه “چند قانونی” بی جهت و به فراوانی هشدار خطا می گیرد.

. اشکال کار اینجاست که بدون در نظر گرفتن خطای مجاز، بدون ارزشیابی روش ها، و بدون تعیین برنامه ی پایش کیفیت مناسب برای هر روش، فقط و فقط با رسم نمودار “كنترل

کیفی”، همانطور که پروفسور وستگارد می گوید، فکر میکنیم که معجزه می شود و کار ما با کیفیت انجام می شود؛ چیزی که وستگارد آن را “گمان کیفیت و نه تضمین کیفیت” می نامد.

اشکال کار اینجاست که حتی اسمی که ما به کار می بریم نادرست است: “كنترل کیفی”.در آزمایشگاه هم، مثل هر کار دیگری، ما میخواهیم “کار خوب” یعنی “باكيفيت” انجام دهیم. برای این، ابتدا باید ویژگی کیفیت را تعیین کنیم (یعنی خطای مجاز ونیز حداکثر دفعاتی که مجاز هستیم بیرون از این محدوده باشیم)، سپس روش را ارزشیابی کنیم تا معلوم شود که آیا آن روش می تواند این ویژگی ها را تامین کند و کار با کیفیت ارائه دهد، و سپس برای حفظ کیفیت”، برنامه ی “پایش کیفیت” یا “کنترل کیفیت مناسب تعيين كنيم.

اسم درست کنترل کیفیت” است (یا بهتر “پایش کیفیت”) و نه کنترل کیفی. شاید برخی خرده بگیرند که فرقی ندارد؛ من هم بر این باورم که خیلی وقت ها فرقی ندارد و نباید خیلی به اسم اهمیت داد، ولی در همان حال بر این باورم که در برخی موارد مانند این مورد، اسم گذاری نادرست نشانه ی اشتباه در فهمیدن یک فرایند است، و بی گمان اشتباه در فهمیدن یک فرایند به اشتباه در اجرای آن می انجامد؛ و نیز بر این باورم که اسم درست می تواند آموزش دهنده باشد.

 اگر فرآیند پایش کیفیت درست فهمیده میشد آنگاه درست نامگذاری، و مهمتر از آن درست اجرا می شد. اگر ما به یک محصل دبیرستانی بگوییم “پایش کیفیت خواهد دانست که پیش نیاز این پاییدن، ایجاد کیفیت است؛ ابتدا باید کیفیت را ایجاد بکنیم، سپس آن را کنترل کنیم که از دست نرود؛

رسم نمودار و باقی کارها، آن هم به شرطی که کاملا درست و بر پایه ی اصول علمی باشد، تنها و تنها برای حفظ کیفیتی

است که پیشتر ایجاد شده است و نه برای ایجاد کیفیت – اشكال اینجاست که هنوز هم وقتی قرار است از نمودار و SD این جور چیزها صحبت شود، می گوییم “کنترل کیفی بیوشیمی”، بدون توجه به اینکه این کارها در واقع استفاده از روش های آماری در پایش کیفیت است، یعنی “پایش کیفیت آماری”؛ و چه بیوشیمی باشد چه غیر بیوشیمی، هر جا که با عدد و رقم سر و کار داریم پایش کیفیت آماری به کار می آید.

اشکال اینجاست که همانطور در پرسش آغاز نوشته دیده میشود) فکر میکنیم هر ماه باید میانگین و انحراف معیار ماه پیش را برای رسم نمودار ماه بعد به کار بریم.

 در حالی که باید در ابتدای کار، خطای مجاز یک آزمایش، یعنی کیفیت موردنظر، را که سازمان های کارشناسی صاحب نظر تعیین کرده اند بشناسیم، با تلاش فراوان سعی کنیم.آن كيفيت موردنظر را ایجاد کنیم، با دقت و وسواس فراوان، کیفیت ایجاد شده را ارزشیابی کنیم، و اگر پذیرفته شد برای پایش و نگهداری این کیفیت “پذيرفته شده”، نمودار بکشیم و بگوییم از این پس باید پیرامون این میانگین و درون این محدوده ها حرکت کنیم تا مطمئن باشیم که کیفیتی را که در آغاز کار “ایجاد، بررسی و تایید کرده بودیم حفظ کرده ایم. اگر در آینده توانستیم کیفیت کار را بهبود بخشیم و بهتر کنیم (مثلا دستگاه را تعمیر کردیم، مهارت کاربران بیشتر شد، کیفیت آب مصرفی بهتر شد و …) و نمودار پایش کیفیت ما چنین فرضی را مطرح کرد، آنگاه باید دوباره روش را ارزشیابی کنیم و برنامه ی پایش جدیدی که آسان تر خواهد بود با نمودار جدید تعيين کنیم؛ و اگر به دلیلی کار ما بدتر شد (دستگاه کهنه شد، کیفیت کیت خراب شد و …) و نمودار پایش کیفیت ما چنین فرضی را مطرح کرد، آنگاه باید دوباره ارزشیابی کنیم که بیبنیم آیا هنوز مجاز به استفاده از آن روش هستیم یا نه؟ و اگر روش ما هنوز قابل قبول است آنگاه برایش برنامه ی جدید، که البته این بار سختگیر انتر خواهد بود، با نمودار جدید تعیین کنیم.

سرجمع، اشکال کار اینجاست که اگر چه روش کنترل کیفی” ما، خیلی “اسم و رسم” دارد، اما واقعیت این است که به این شکل که ما کار میکنیم هم “اسم “ش نادرست است هم “رسم “ش! ما دو اشتباه را با هم انجام داده ایم هم کار را از وسط شروع کرده ایم.

بدون تعیین ویژگی های کیفیت و بدون ارزشیابی روش ها؛ و هم به شکل اشتباه انجام میدهیم: بدون برنامه ریزی پایش کیفیت راه حل هم آن است که برگردیم و از سر خط شروع کنیم و به شکل درست انجام بدهیم؛ همان چیزی که پروفسور رستگارد آن را اجرای پایش کیفیت درست به شکل درست” می نامد.

Doing right QC right

اما پاسخ به سوال

خب، با توجه به این که:

– روش های خوب امروزی نباید بی دلیل هشدار بگیرند،

-زحمت و هزینه ی پایش آنها کمتر است. تعداد سنجش ساده ی کنترل برای آنها کمتر است و نیز قانون های آسان تری باید به کار بست، و به کارهای غیر آماری هم نیاز ندارند،

-توانایی خطایابی برنامه های پایش آنها بیشتر است: خطاهای کمتری از چشم این برنامه ها می ماند،

-و نیز هشدارهای خطای آن برنامه ها قابل اعتمادتر است. هشدار دروغین کمتری دارند، برای اصلاح منحنی چه باید کرد؟

برای اصلاح منحنی هیچ کاری نباید کرد!چه روش خوب امروزی به کار بگیریم و چه روش های نامیزان تر و پرنوسان تر قدیمی تر، باید از ابتدا بر پایه ی کیفیت مورد نظر (یعنی خطای مجاز و حداکثر دفعات مجاز خروج از محدوده مجاز) و نیز ویژگی های روش سنجش (یعنی نامیزانی و انحراف معیار)، و به کار بستن روش درست، برنامه ی پایش کیفیت مناسب را انتخاب کرد طوری که بر پایه ی اطلاعات به دست آمده از آن برنامه، اشکال های سنجش نمونه های بیماران نمایان شود و روش آزمایش را اصلاح کرد؛ نه این که برعکس، برنامه ای برای پایش کیفیت داشته باشیم که بر پایه ی اطلاعات به دست آمده از سنجش نمونه های بیماران، اشکال آن برنامه نمایان شود و ما نمودار را اصلاح کنیم!

فصل سوم :

پايش کيفيت

  • بياييد فرض کنيم که ما صنعتگر هستيم و يک مشتری از ما خواسته برای وی تعدادی ساچمه ی خوب توليد کنيم.
  • ·         گام اول در برآورده کردن درخواست اين مشتری اين است که بدانيم “خوب” از نظر وی چه معنايی دارد؛ يعنی معيارهای کيفيت مورد نظر مشتری را بشناسيم.
  • به اين منظور بايد مشتری به دو پرسش ما پاسخ دهد تا کيفيت مورد نظر وی روشن شود.

پرسش يکم: اندازه ی محصولی که ما توليد می کنيم مثلا ساچمه يا جواب آزمايش تا چقدر می تواند با اندازه ی مورد نظر مشتری اختلاف داشته باشد؛

يعنی از اندازه ی ھدف کوچکتر يا بزرگتر باشد؟

• پاسخ اين پرسش بسته به نوع محصول و کاربرد آن متفاوت است . به عنوان مثال ممکن است يک

مشتری به ساچمه ھايی نياز داشته باشد که حداکثر١٠ % با اندازه ی ھدف اختلاف داشته باشند و

مشتری ديگری بخواھد از ساچمه ھا در دستگاھی استفاده کند که حداکثر ١% اختلاف قابل تحمل

باشد.

• به عنوان مثالی آزمايشگاھی توليد جواب  TSHرا در نظر بگيريم.

از نظر CLIA برای آزمایش TSH حداکثر 20% اختلاف با مقدار واقعی قابل قبول است. حال بياييد با استفاده از يک مثال ببينيم اين به چه معناست: اين مثال مانند آن است قرار است ما در راه يکطرفه ای رانندگی کنيم. خط وسط اين راه، خط “هدف” است که بايد بر روی آن برانيم، اما اجازه داريم به اندازه ی ٢٠ % از خط ھدف دور شويم؛ يعنی عرض جاده تا ٢٠ % در دوسوی خط وسط است.عرض جاده ھمان چيزی است که به اصطلاح (TEa) خطای کل مجاز ناميده می شود.

حال ھنگام پرسيدن پرسش دوم از مشتری است :

پرسش دوم: چه تعداد از ساچمه ها می توانند اندازه ای بيرون از TEa داشته باشد؟

در صنعت پاسخ چنین است : در آسانگیر ترین حالت حداکثر مجاز ھستيد در کوتاه مدت 0.3 % توليد بيرون از محدوده داشته باشيد (يعنی کيفيت ٣ سيگما)؛ و برای توليد دارای کيفيت “کلاس جهانی (يعنی ۶ سيگما) حداکثر مجاز ھستيد در کوتاه مدت از هر ١ ميليارد توليد تنها ٢ تا بيرون از محدوده ی مجاز توليد کنيد.

• در آزمايشگاه به طور رايج مجاز ھستيم در کوتاه مدت ۵% خطا داشته باشيم (يعنی کيفيت بلند مدت ٢ سيگما!).

• پس ويژگی ها ی کيفيت مورد نظر شدند:

محدوده ی مجاز خطا، و  تعداد مجاز خروج از محدوده

که برای مثال TSH به ترتیب 20% و 5 % است..

• حال ھنگام آن است که ببينيم که آيا دستگاه ساچمه سازی يا دستگاه اندازه گيری TSH ما می تواند چنين بايدھايی را برآورده کند؟ به عبارت دیگر آیا ما به شکلی رانندگی میکنیم که دست کم 95 درصد مواقع درون جاده باشیم ؟

• برای پاسخ، نياز داريم که ويژگی ھای اجرايی سامان هی مورد نظر را بدانيم؛ چه سامانه ی ساچمه سازی باشد، چه سامانه ی رانندگی باشد، و چه سامانه ی توليد TSH .

• ويژگی ھای اجرايی مورد نظر عبارتند از: ناميزانی و انحراف معيارB)  .(CV,

• ناميزانی به ما می گويد که خط ميانگين حرکت ما نسبت به خط وسط جاده چگونه است. اگر ناميزانی  مثلا ٣ -% باشد به آن معناست که ما به طور متوسط روی خطی که ٣% در طرف چپ خط وسط جاده است رانندگی می کنيم.

چنانچه CV برابر ۶%  باشد ،با توجه به این که:

حداکثر ۵% خطا مجاز است؛ يعنی ٩۵ % توليد بايد سالم باشد، و بر پايه ی توزيع فراوانی گاسی: ٩۵ % از توزيع در فاصله ی X±2SD قرار می گيرد، برای اين مثال، ٩۵ % مواقع خودروی ما جايی است در فاصله ی -3% +- 12 %  یعنی از -15% تا 9% .

9

بنابر این با نامیزانی منفی 3 درصد و انحراف معیار 6 درصد :

فاصله ی بين خط ھای بريده ی آبی جايی است که خودروی ما ٩۵ % موارد در آن قرار دارد. اين “فاصله ی حرکت ٩۵ %” ھمانی است که به اصطلاح خطای کل ناميده می شود .(TE)

ما از TE و TEa برای دو منظور استفاده میکنیم :

يکم: برای تصميم گيری در باره ی قابل قبول بودن  کارکرد يک سامانه .

اگر خطای کل کمتر از خطای کل مجاز باشد، يعنی: TE < TEa   آنگاه روش پذيرفته است.

• فرض کنيم ما ۵ روش مختلف اندازه گيری TSHداریم :

• پرسش: کدام روش پذيرفته است؟

• بياييد به حرکت آن ھا در جاده نگاه کنيم:

رو شن است که به غیر از روش شماره 2 بقیه پذیرفته هستند .

• پرسشی ديگر: از بين 4 روشی که پذيرفته ھستند، کدام بھتر است؟

• اگر اين ھا ۴ اتوبوس باشند، ترجيح می دھيم که خانواده ھايمان با کدام يک سفر کنند؟

• اگر اتوبوس شماره يک را ترجيح می دھيم، بنا براين بايد سعی کنيم که آزمايش ھای بيماران را با روش ھايی مانند شماره انجام دھيم!

حال میخواهیم از TE و TEa برای هدف دوم استفاده کنیم : انتخاب برنامه ی پايش کيفيت.

به نظر شما نگھداری کدام خودرو در جاده، يعنی پايش کيفيت حرکت آن، آسانتر است؟

برای پاسخ بايد در طرف ناميزانی ھر خودرو، فاصله ی بين محدوده ی حرکت ٩۵ % و مرز جاده را در نظر بگيريم: يعنی حاشيه ی امن.

ھرچه حاشيه ی امن بزرگتر باشد، پايش روش آسانتر است.

• ھمانطور که می بينيم باز ھم پاسخ پرسش ما خودروی شماره ١ است زيرا حاشيه ی امن بزرگتری دارد.

بیاید آسانی پایش این خودرو ها را با هم مقایسه کنیم :

اگر روش سنجش ما مانند خودروی شماره ١ باشد، آنگاه می توانيم از معيار تک قانونی: 1:3.5 برای پايش کيفيت آن استفاده کنيم. با آسودگی خاطر بيشتری رانندگی کنيم؛ يعنی کمتر نگاھمان به ابزارھای ارزيابی باشد، و اين يعنی کمترين تعداد خوانش کنترل در ھر دور (N مساوی 2 یا سه ) .

• راننده ی کم تجربه تری بر آن خودرو بگماريم، کارھايی مانند تنظيم جلوبندی را به فاصله ھای طولانی تری انجام دھيم؛ يعنی “نگھداری پايش پيشگيرانه ی” کمتر،  با فاصله ھای طولانی تر به سرويسکاربرای ارزيابی موتور و ديگر بخش ھا مراجعه کنيم؛ يعنی “ارزيابی کارکرد” کمتر، و در نهایت پایین آوردن هزینه  با افزایش کارایی و کیفیت .

این همان چیزی است که دکتر جیمز ا وستگارد بیان میکند :

ھرچه يک روش ميزان تر و دقيق تر باشد، پايش آن آسان تر است و ھمه ی روش ھا را نبايد با يک معيار پايش کرد؛ بلکه بايد برای ھر روش برنامه ی پايش کيفيت مناسب آن روش را طراحی کرد، و نتيجه می گيرد که:

“ھيچ برنامه ی پايش کيفيت تک اندازه ای که مناسب ھمه ی روش ھا باشد وجود ندارد”.

فصل چهارم:

بهبود کیفیت :

الف. باريک کردن محدوده ی مجاز

حال بیاید فرض کنیم که TEa کم شود . آیا چنین رخدادی ممکن است ؟

چرا که نه؟ البته که ممکن است، و در واقع اگر ما می خواھيم بھتر به بيماران رسيدگی کنيم بايد چنين کنیم .

  در طول چند سال گذشته CAP  محدوده ی خطای کل مجاز برای آزمايش A1C را از 15 % به %12، و سپس در سال 2011 به 7% کاھش داده  است .

• پرسش: اگر عرض مجاز جاده باريک شود، چه خواھد شد؟ • بياييد باز ھم به جاده بازگرديم:

اگر خطای کل مجاز 15% باشد :

ھمه ی روش ھای نمايش داده شده در اين مثال پذيرفته اند، روش شماره ی ۴ بھترين است و پايش آن آسانترين است معیار 1:4 S با دوبار و یا حتا يک بار خوانش کنترل در ھر دور بدون نياز به روش ھای پايش غيرآماری)

روش شماره ی ٢ اگرچه پذيرفته است اما پايش آن بسيار سخت است (قانون چند معياری با خوانش ۴ کنترل در ھر دور و نيز به کاربستن حداکثری روش ھای پايش غيرآماری).

اگر خطای کل مجاز 12% باشد :

ديگر روش ھای ٢ و ٣ پذيرفته نيستند،

ھنوز ھم پايش روش ۴ خيلی آسان است،

اگرچه روش ۵ ھنوز ھم پذيرفته است اما پايش آن تا حدودی سخت می شود (پايش آماری سخت تر و نيز به کاربستن روش ھای پايش غيرآماری).

با خطای مجاز 7 %  کنونی :

روش ۵ ھم رد می شود،

پايش روش ۴ به اندکی تلاش بيشتر نياز دارد اگرچه ھنوز ھم آسان است (مثلا قانون ،(1:3S

اگرچه روش ١ ھنوز پذيرفته است اما پايش آن تا حدودی سخت می شود.

ب) کم کردن تعداد خطا ی مجاز

آیا ممکن است به دلیل رخداد دیگری ( غیر از کاھش خطای کل مجاز) تعدادی از روش ھای کنونی ما ناپذيرفته به شمار آيند؟

بله؛ برای از رده خارج کردن برخی از روش ھای کنونی ما راه ديگری ھم ھست! و باز ھم اگر ما بنا داريم که بھتر به بيماران رسيدگی کنيم، بايد به سوی اين راه برويم.

ھمانطور که می دانيم در حال حاضر بيرون بودن ۵% از نتيجه ھا از محدوده ی مجاز پذيرفته است يعنی کيفيت بلند مدت ٢ سيگما.

در حالی که در صنعت توليد با کيفيت ٣ سيگما، حداقل کيفيت پذيرفتنی است، و ايدآل آن است که توليد با کيفيت ۶ سيگما باشد. چرا در ميدان سلامت  نبايد کيفيت ۶ سيگما مد نظر باشد؟

بياييد ببينيم اگر در آزمايشگاه به سوی کيفيت 6 سيگما حرکت کنيم چه خواھد شد؟

در مثال زیر روش داريم که بر اساس معيار” ٩۵ % خوب”  کنونی ھر ۵تا خوب به شمار می آيند؛ ھمه ی آن ھا حاشيه ی امنيت خوبی دارند، و پايش ھمهی آنھا آسان است.

اگر بنا باشد 99.7% از توليد ما خوب باشد(کيفيت کوتاه مدت ٣ سيگما) چه خواھد شد؟

هنگامی که 95 %  تولید خوب پذیرفته بود خطای کل از فرمول زير حساب می شد:

TE = B + 2CV

اما حالا با انتظار99.7% توليد خوب، بايد خطای کل را از فرمول زير حساب کنيم:

TE = B + 3CV

رفتن از TE = B + 2CV به TE = B + 3CV به معنای کاھش حاشيه ی امنيت است.

ھمانطور که ديده می شود، حالا پايش روش ٢ سخت خواھد شد.

درباره ی آزمایش کردن با کیفیت 6 سیگما چه طور ؟

• در اين صورت:

TE = B + 6CV

با انتظار ارائه ی جواب آزمايش با کيفيت ۶ سيگما: تعدادی از روش ھای کنونی ما ديگر پذيرفته

نخواھند بود (اتوبوس ھايی مانند روش ٢ ديگر اجازه ی حمل مسافر نخواھند داشت و ار رده خارج خواھند شد)

و

تعدادی زيادی از روش ھای کنونی اگرچه باز ھم  قابل قبول خواھند بود اما در مقايسه با انتظار کيفيت ٢ سيگما، پايش آن ھا به زحمت بيشتری نياز خواھد داشت؛ و شايد آنچنان پرزحمت که کنارگذاشتن آن ھا ب ه صرفه تر باشد.

نتیجه گیری :

فصل پنجم : پایش کیفیت

دو راه اصلی برای مراقبت از اجرای خوب عبارتند از :

  1. سدکردن راههای خراب شدن کار
  2. نصب زنگ هشدار

ج اُ وستگارد میگوید:

دست یافتن به کیفیت نیازمند طراحی و برنامهریزی است:

پس در وحله اول باید کیفیت مورد نظر را تعیین کرد و سپس کیفیت مورد نظر را به درون فرایند انجام آزمایش وارد نمود

ISO 15189:

 تضمین کیفیت: آزمایشگاه باید نشان دهد که کیفیت مورد نظربرای نتیجه‌ی آزمایش‌ها به دست می‌آید. آزمایشگاه شیوه‌هایی را برای آزمایش خواهد برگزید که از نظر کاربرد مورد نظر ارزشیابی شده باشند.

معیار 493.1256 CLIA برای شیوههای کنترل:

آزمایشگاه باید بر پایه‌ی ویژگی‌های اجرایی که به وسیله‌ی آزمایشگاه تایید یا تعیین شده است تعداد، نوع، و تناوب آزمایش مواد کنترل را تعیین کند.

در طراحی برنامهی پایش کیفیت  باید این سه نکته را در نظر گرفت :

  1. گذاشتن سد سر راه خطرهای خراب شدن کار
  2. گذاشتن زنگ هشدار
  3. پایش کیفیت آماری SQC

حال ببینیم تعریف ما از پایش کیفیت بد و خوب یعنی چی؟

خوب: حداکثر 5% از تولید بیرون از مرزهای مجاز باشد.

بد: بیش از 5% از تولید بیرون از مرزهای TEa باشد.

حال به سوالات زیر با توجه به نمودار و اشکال بالا پاسخ دهید :

آیا کیفیت این روش‌ها “پذیرفتنی” است؟کدام یک ؟

آیا کیفیت این روش‌ها “نگهداشتنی” است؟ کدام یک راحت تر است ؟

کسی حاضره کیفیت روشی با کیفیت 2 سیگما رو “تضمین” کنه؟

برای نگهداری کیفیت، آیا باید با هر 4 روش با یک شیوه رفتار کرد؟

در این تصویر خواهیم دید که حاشیهی امنیت باعث  “درخطربودن” کیفیت خواهد شد گرچه ما خطای کمتری از سیستم میگیریم و مورد نامنطبق کمتری داریم .

حال با مثال جاده TSH قدری مساله را باز تر میکنیم .

فرض میکنیم پنج روش سنجش TSH داریم .با فرض خطای مجاز 20% وقتی سیگمای هر روش را محاسبه میکنیم به نتیجه های بالا میرسیم . روش یا کیت چهارم پذیرفته نخواهد بود چون سیگمای خیلی پایینی دارد . حال نگاهی به بقیه ی روشها می اندازیم و میبینیم که که شرایط 2 و 3.8 و 6.5 و 8.5 سیگما چه گونه است . کدام حاشیه امن بهتری دارد و میتوان بیشتر به نتایج ش اعتماد کرد .

پاییدن خوبیت روش با گذاشتن زنگ

اجزای زنگ آماری:

  • ماده کنترل
  • مرزهای پذیرش/رد
  • معیارهای تفسیر

ویژگیهای یک زنگ هشدار ایدآل و البته غیر عملی :

  • §        1) هرگاه اشکالی رخ داد زنگ بزند؛ احتمال خطایابی آن 100% باشد
  •                                       Ped = 100%
  • §        2) وقتی اشکالی در کار نیست هرگز زنگ نزند؛ احتمال هشدار کاذب آن 0% باشد
  • §                                                 Pfr = 0%

ویژگیهای یک زنگ هشدار عملی:

Ped ≥ 90%

Pfr ≤ 5%

نمودارهای توان

Power Graphs

با مثال های زیر اهمیت و کاربرد نمودار های توان را بررسی میکنیم .

به طور کلی نمودار های توان به ما کمک میکنند با توجه به سطح سیگما ی روش و تعداد سطح کنترل از کدام قوانین وستگارد استفاده کنیم که بیشترین خطا یابی و کمترین احتمال خطای کاذب را داشته باشیم.

به مثال زیر توجه کنید.

فرض میکنیم برای تست PTT ، Bias  و CV را محاسبه کرده ایم و با در نظر گرفتن خطای کل مجاز 15 درصد عیار سیگما 4.8 شده است . بنابر این در نمودار پاور خواهیم داشت :

پس کارآمد ترین  قانون برای این تست یعنی Pfr کمتر از پنج درصد و Ped  بیشتر از 95 درصد قانون 2.5 1 SD  خواهد بود.

در مثال زیر به دلیل آنکه سیگمای این روش TSH کمتر از 1.65 یعنی سیگمای بحرانی قرار دارد ،نمیتوان مسیر تضمین شده ای برای آن داشت و روش غیر قابل قبول میباشد.

پس نتیجه میگیریم که باید برنامهی پایش کیفیت با توجه به توان خطایابی معیار انتخاب شده صورت گیرد .

هدف اصلی برنامهی پایش کیفیت ایجاد توازن بین بخش آماری و غیرآماری در جهت افزایش کارایی میباشد .

اهداف نهایی پایش کیفیت:

  • پیشگیری از خرابی
  • زنگ هشدار آماری برای خطر باقیمانده
  • افزایش نقش بخش غیرآماری
  • افزایش پیشگیری
  • افزودن زنگ غیرآماری

راهکار سرانگشتی وستگارد برای انتخاب AQCS بسته به کیفیت اجرا

  • 6 سیگما:
  • N = 2
  • معیار: 3.5s یا 3.s
  • v    5 سیگما:
  • N = 2
  • معیار : 3s برای بالای 5 سیگما و 2.5s برای زیر 5 سیگما
  • v    4 سیگما:
  • N = 4
  • معیار : 2.5s یا «چندقانونی»؛ چندقانونی بهتر است و میتوان از مزیت افزودن قانون “پسنگر” نیز بهرهمند شد.
  • زیر 4 سیگما:
  • حداکثر QC ممکن:

N=6; 1:3s/2ofs:2s/R4s/3:1s/6X; Pfr=6-7%

  • حداکثر نگهداری پیشگیرانه
  • بررسیهای اختصاصی دستگاه و کارکرد

باتجربهترین کارمند

ج اُ وستگارد میگوید :

هیچ قانون QC یکتایی که به کار همهی روشها بیاید وجود ندارد؛ حتا قانون وستگارد!

طراحی پایش کیفیت:

پایش کیفیت اختصاصی بناشده بر ارزیابی خطر

CLSI; EP-23: RIQC

(Risk-based Individualized Quality Control)

ابزار ارزیابی کیفیت:

  • EQA، PT، همگروه
  • بررسی گزارش مصرف کنندگان آزمایش
  • بررسی گزارش‌های مربوط به اجرا
  • بررسی گزارش‌های مربوط به QC
Rounded Rectangle: باز طراحی کیفیت

کلام آخر

کیفیت خودبخود به دست نمیآید؛

بلکه از راه برنامههایی که:

به خوبی طراحی می شوند،

به طور کامل اجرا می‌شوند،

به درستی پایش می‌شوند،

با تیزبینی ارزیابی می‌شوند،

و پیوسته بهبود داده می‌شوند،

بدست خواهد آمد

منابع:

  • Basic QC Practices; 3rd ed. J. O. Westgard
  • Basic Planning for Quality. J. O. Westgard
  • Six Sigma Quality Design & Control; 2nd ed. J. O. Westgard
  • Basic Quality Mannagement Systems. J. O. Westgard
  • Dr, Hassan Bayat
  • Rozita Khanafari

1,590 پاسخ به "دستورالعمل آموزش اصول تضمین کیفیت بر اساس قوانین شش سیگما"

  1. [url=https://oppviagra.com/]can you order viagra online in canada[/url]

  2. [url=https://cruzloans.com/]loan assumption[/url]

  3. [url=https://angloans.com/]payday loan california[/url]

  4. [url=https://mccloans.com/]installment loans online[/url]

  5. [url=https://viagradx.com/]viagra soft buy[/url] [url=https://viagraops.com/]buy generic viagra from india[/url] [url=https://bestnpills.com/]provigil buy usa[/url] [url=https://viagrafpack.com/]viagra prescription canada[/url] [url=https://cialispwr.com/]cost cialis australia[/url]

  6. [url=https://tlstabs.com/]metformin 850[/url]

  7. [url=https://ddviagra.com/]order brand viagra[/url] [url=https://viagrapoint.com/]viagra low cost[/url] [url=https://cialisget.com/]priligy online india[/url] [url=https://viagraxl.com/]viagra 25mg online[/url] [url=https://drugstore555.com/]us pharmacy[/url] [url=https://cialisdi.com/]generic dapoxetine uk[/url] [url=https://cialiszm.com/]cialis 30[/url] [url=https://555pharmacy.com/]canadianpharmacyworld[/url] [url=https://sftpharmacy.com/]canadian pharmacy 24[/url] [url=https://bestnpills.com/]buy modafinil usa[/url]

  8. [url=http://trccash.com/]new direct payday lenders[/url]

  9. [url=https://sftpharmacy.com/]mail order pharmacy india[/url] [url=https://viagraztab.com/]sildenafil 20 mg online[/url] [url=https://aolpharmacy.com/]safe online pharmacy[/url] [url=https://effviagra.com/]need prescription for viagra[/url] [url=https://viagrapoint.com/]sildenafil 20 mg cost[/url] [url=https://cialisprem.com/]cialis buy online[/url] [url=https://ethpharm.com/]where to buy sildenafil online[/url] [url=https://atcialis.com/]tadalafil 5mg price uk[/url] [url=https://azzmeds.com/]tadalafil free shipping[/url] [url=https://cialisdi.com/]dapoxetine uk price[/url]

  10. [url=https://viagracap.com/]viagra cost usa[/url]

  11. [url=https://xpersonalloans.com/]quick payday loans no credit check[/url]

  12. [url=https://ethpharm.com/]sildenafil tablets 120 mg[/url]

  13. [url=https://effviagra.com/]average cost of viagra[/url]

  14. [url=http://pdncash.com/]native american loans[/url]

  15. [url=http://angloans.com/]private loans[/url]

  16. Ahaa, its pleasant conversation on the topic of this
    paragraph here at this blog, I have read all that, so now
    me also commenting at this place.

  17. [url=https://viagracap.com/]viagra canada price[/url]

  18. It’s perfect time to make some plans for the future and it’s time to be happy.
    I have read this post and if I could I wish to suggest you some
    interesting things or tips. Perhaps you can write next articles
    referring to this article. I wish to read more
    things about it!

  19. [url=https://doocash.com/]payday loans no fax[/url] [url=https://gpaydayloans.com/]loans in virginia[/url]

  20. It is appropriate time to make some plans for the future
    and it is time to be happy. I have read this post and if
    I could I wish to suggest you few interesting things or suggestions.

    Perhaps you can write next articles referring to this article.
    I wish to read even more things about it!

  21. These are in fact impressive ideas in concerning blogging.

    You have touched some good factors here. Any way keep up wrinting.

  22. [url=https://cialisvm.com/]tadalafil cheap online[/url]

  23. [url=https://cialisphm.com/]cost of 10mg tadalafil pills[/url]

  24. Hi there! This article couldn’t be written much better!
    Going through this post reminds me of my previous roommate!
    He continually kept talking about this. I most certainly will send this
    post to him. Fairly certain he will have a good read. Thanks for sharing!

  25. It is perfect time to make some plans for the future and it is time
    to be happy. I have read this post and if I could I wish to suggest you some interesting things or tips.
    Maybe you can write next articles referring to this article.
    I want to read even more things about it!

  26. I’ve been browsing online more than 4 hours today, yet
    I never found any interesting article like yours.
    It’s pretty worth enough for me. Personally, if all site owners and bloggers made good content
    as you did, the internet will be much more useful than ever before.

  27. [url=https://cruzloans.com/]quickenloans[/url]

  28. One other thing is that an online business administration training is designed for students to be able to easily proceed to bachelor’s degree education. The Ninety credit college degree meets the other bachelor college degree requirements and when you earn your own associate of arts in BA online, you should have access to up to date technologies in this particular field. Several reasons why students need to get their associate degree in business is because they can be interested in this area and want to obtain the general schooling necessary in advance of jumping into a bachelor college diploma program. Thx for the tips you provide inside your blog.

  29. [url=https://lending2021.com/]payday loans phoenix az[/url]

  30. Thank you for the sensible critique. Me & my neighbor were just preparing to do some research on this. We got a grab a book from our local library but I think I learned more from this post. I am very glad to see such great info being shared freely out there.

  31. [url=https://viagra21.com/]over the counter viagra india[/url]

  32. [url=https://viagradx.com/]buying viagra in mexico[/url] [url=https://sftpharmacy.com/]online pharmacy meds[/url] [url=https://cialisfd.com/]avana cream[/url] [url=https://cialiszm.com/]canada cialis no prescription[/url] [url=https://viagraoctab.com/]where to order real viagra[/url]

  33. Ahaa, its nice dialogue on the topic of this post at this place at this blog, I have read all that,
    so at this time me also commenting at this
    place.

  34. [url=https://555pharmacy.com/]us pharmacy no prescription[/url] [url=https://viagraoctab.com/]viagra 200mg pills[/url] [url=https://aolpharmacy.com/]pharmacy online uae[/url] [url=https://cialiseff.com/]buy generic cialis[/url] [url=https://wheretocialis.com/]buy tadacip online uk[/url] [url=https://cialisvm.com/]south africa cialis[/url] [url=https://drugstore555.com/]express pharmacy[/url] [url=https://azzmeds.com/]cheapest tadalafil[/url] [url=https://ethpharm.com/]sildenafil soft 100mg[/url] [url=https://viagrazpt.com/]generic viagra soft tab[/url]

  35. [url=http://baslending.com/]emergency loans no credit check[/url]

  36. I am sure this article has touched all the internet viewers, its really really pleasant paragraph on building up new weblog.

  37. Thank you for the good writeup. It in fact
    was a amusement account it. Look advanced to
    far added agreeable from you! By the way, how could
    we communicate?

  38. [url=https://cialiszm.com/]buy tadalafil tablets 20 mg[/url]

  39. [url=http://usnlending.com/]payday loan chicago[/url]

  40. I think other website owners should take this internet site as an example, very clean and superb user pleasant style and design.

  41. [url=https://viagraztab.com/]where can i get viagra in australia[/url] [url=https://xkeypills.com/]prozac 60 mg cost[/url] [url=https://tmviagra.com/]how to buy genuine viagra online[/url] [url=https://pharmacyrp.com/]canada drug pharmacy[/url] [url=https://ozzmeds.com/]buy strattera 80 mg[/url] [url=https://ipillviagra.com/]buy viagra pills from canada[/url] [url=https://cialisprem.com/]cialis 300mg[/url]

  42. [url=https://tnslending.com/]borrow money online[/url]

  43. [url=https://trccash.com/]progressive loans[/url]

  44. Superb website you have here but I was wanting to know if you
    knew of any forums that cover the same topics
    discussed in this article? I’d really love to be a part of group where I
    can get responses from other experienced people that share the same interest.

    If you have any suggestions, please let me know. Appreciate it!

  45. I have been surfing online more than 4 hours today, yet I never
    found any interesting article like yours. It is pretty worth enough for me.
    In my opinion, if all website owners and bloggers
    made good content as you did, the web will be a lot more useful than ever before.

  46. [url=https://ethpharm.com/]sildenafil tablets 100mg[/url]

  47. [url=http://gpaydayloans.com/]low interest loan[/url]

  48. [url=https://doocash.com/]easy loans[/url] [url=https://installmentloanseasy.com/]debt relief services[/url]

  49. [url=https://jipcash.com/]web loan[/url]

  50. [url=https://usgloans.com/]fast loan[/url]

  51. [url=https://cialisbr.com/]cheapest cialis us[/url] [url=https://apocialis.com/]tadalafil in canada[/url] [url=https://viagraztab.com/]kamagra tablets india[/url] [url=https://xeonpharmacy.com/]online otc pharmacy[/url] [url=https://viagrapoint.com/]suhagra tablet price india[/url] [url=https://ethpharm.com/]sildenafil online canadian pharmacy[/url] [url=https://555meds.com/]tadalafil soft tabs cheap[/url] [url=https://xkeypills.com/]fluoxetine online uk[/url] [url=https://viagradist.com/]best generic viagra from india[/url] [url=https://cialisvm.com/]pharmacy online cialis[/url]

  52. [url=https://viagracap.com/]cheap viagra 100mg tablets[/url] [url=https://isppills.com/]cost of sildenafil 100 mg tablet[/url] [url=https://phrmviagra.com/]viagra 100mg australia[/url] [url=https://wheretocialis.com/]priligy price in india[/url] [url=https://viagrazpt.com/]viagra online prescription canada[/url]

  53. [url=https://yestablets.com/]lexapro prescription[/url]

  54. finasteride taken with viagra [url=https://himshairloss.com]buy propecia cheap[/url]
    cheap propecia uk
    dutasteride vs finasteride generic propecia for cheap without precscription finasteride 5mg tablets coupon codes

  55. [url=https://cialiscap.com/]cheap cialis india[/url]

  56. [url=http://gpaydayloans.com/]the lending company[/url]

  57. [url=https://ordcialis.com/]tadalafil 5 mg tablet[/url]

  58. [url=http://angloans.com/]loan no credit[/url]

  59. [url=http://trccash.com/]pa payday loans[/url]

  60. [url=https://ordcialis.com/]cialis 5 coupon[/url]

  61. [url=https://angloans.com/]paydayloans lenders[/url]

  62. [url=http://baslending.com/]real loans[/url]

  63. [url=https://baslending.com/]paydayloans[/url]

  64. [url=https://npropills.com/]vardenafil buy online[/url] [url=https://fnnpharm.com/]tadalafil professional[/url] [url=https://cialisget.com/]can you buy cialis over the counter[/url] [url=https://viagractab.com/]viagra pills no prescription[/url] [url=https://xeonpharmacy.com/]canadian neighbor pharmacy[/url]

  65. [url=https://viagraxl.com/]viagra 100 tablet[/url]

  66. [url=http://pdncash.com/]usa loans[/url]

  67. [url=https://sildenapik.us]buy viagra us quick delivery[/url]
    viagra acheter amazon

  68. You have made some decent points there. I checked on the internet to find out more
    about the issue and found most people will go along with your views on this site.

  69. MONEY BACK GUARANTEE Actually we think you’re going to be thrilled with our trading signals you purchase from us. However, we understand that if our trading signals is not what You expected and feel unhappy about it. Then in that unlikely case, if you are not 100% satisfied with our signals, you can discontinue using it and get a full refund. Trading Signals Review

  70. These laws are very powerful but are often discarded. Our GOAL was to help traders make reliable profit in such a way that it is consistent over the long run and easy even for beginners. With Fibo Quantum indicator, you will always know with a lot of confidence… …When Exactly To Open And Close Your Trades To Make The Biggest Possible Profit From Almost Every Price Movement! Fibo Quantum Review

  71. Introduce: Fox Trader Pro Now it’s time for BIG CHANGES in trading! We present to you a system that makes it possible to earn money from the comfort of your own home. A powerful indicator that uses an innovative algorithm that could multiply your profit! Fox Trader Pro Review

  72. [url=https://amoxicillin2021.us]natural amoxicillin[/url]
    amoxicillin for uti infection

  73. [url=http://pdncash.com/]payday loan for bad credit[/url]

  74. [url=https://hereviagra.com/]sildenafil price australia[/url]

  75. [url=https://silldenafilpik.us]cialis buy india[/url]
    cost for viagra 100mg

  76. Scientific Scalper Its fantastic performance, my own results and an unbelievable amount of highly positive feedback inspired me and my team to create Fibo Quantum Scalper. It’s based on scientific and MORE IMPORTANTLY natural laws that powered Fibo Quantum which pinpoints winning trades on the 15 Minute to Daily timeframes. If you’re not familiar with Fibo Quantum Indicator, the internet is bursting with rave reviews of its performance. Fibo Quantum Scalper Review

  77. [url=https://amoxicillin2021.biz]amoxicillin fish tank[/url]
    what is the half life of amoxicillin

  78. [url=https://555pharmacy.com/]canadapharmacyonline com[/url]

  79. It is perfect time to make some plans for the future and it’s time to be happy.

    I’ve read this post and if I could I desire to suggest
    you few interesting things or tips. Maybe
    you can write next articles referring to this article.

    I wish to read more things about it!

  80. [url=https://ciaviahot.us]generic cialis super active 20mg[/url]
    online viagra usa

  81. [url=https://atcialis.com/]generic cialis 5mg canada[/url] [url=https://cialisphm.com/]cialis india pharmacy[/url] [url=https://yestablets.com/]lexapro 1 mg[/url] [url=https://iviagracialislevitra.com/]cialis prices[/url] [url=https://viagrafpack.com/]generic sildenafil buy[/url] [url=https://isppills.com/]canadian prices for sildenafil[/url] [url=https://viagrabtc.com/]sildenafil online coupon[/url] [url=https://phrmviagra.com/]buy viagra tablet online india[/url] [url=https://cialisesale.com/]avana 77573[/url] [url=https://hereviagra.com/]viagra for sale on line[/url]

  82. Hey this is kinda of off topic but I was wondering if blogs use WYSIWYG editors or if you have to manually code with HTML. I’m starting a blog soon but have no coding expertise so I wanted to get advice from someone with experience. Any help would be enormously appreciated!

  83. [url=http://installmentloanseasy.com/]money loans online[/url]

  84. I have been browsing online greater than three hours lately, yet I by no
    means found any fascinating article like yours. It’s beautiful price sufficient for me.
    In my view, if all website owners and bloggers
    made good content as you probably did, the net will likely be a lot
    more useful than ever before.

  85. Hi friends, itѕ enormous post ϲoncerning teachingand fullу explained, қeep it uρ aⅼl the time.

  86. [url=https://azithromycin2021.us]azithromycin medication[/url]
    azithromycin 500mg for 3 days

  87. In the Video Coaching you get all my knowledge gained during my years in the field of Affiliate Marketing. You receive a step by step plan, including all my Marketing Tricks, Tips and legal Affiliate Hack’s. This sustainable and proven methods helped me to escape the hamster wheel of working 9 to 5 in a poorly paid job. Money Generator 2.0 Review

  88. It is appropriate time to make some plans for the long run and it is time
    to be happy. I’ve learn this submit and if I could I desire to counsel you few interesting issues or tips.
    Maybe you can write next articles relating to this article.
    I want to learn more things about it!

  89. [url=https://hereviagra.com/]genuine viagra tablets[/url] [url=https://cialisdi.com/]buy cialis 40 mg online[/url] [url=https://viagracap.com/]price for sildenafil 100 mg[/url] [url=https://viagraoctab.com/]viagra without a rx[/url] [url=https://cialisget.com/]tadacip 20 online[/url] [url=https://viagractab.com/]buy viagra 100mg[/url] [url=https://viagrapoint.com/]buying viagra without a prescription[/url] [url=https://viagrabtc.com/]generic sildenafil paypal[/url] [url=https://cialisnsr.com/]sildalis online[/url] [url=https://cialismore.com/]cialis 5[/url]

  90. Instagram hesabınızı büyütmek ve yeni müşteriler yada arkadaşlara sahip olmak için çok fazla düşünmenize kesinlikle gerek yoktur. Geri takipler ile uğraşmak yerine hemen takip2018.com a giderek Takipci Satin Al işleminizi kolayca halledebilirsiniz Fenomen ve populer bir kişi olmak için hemen siteyi ziyaret et

  91. I CAME FRom 1K ACCOUNT TO THIS NUMBERS IN THREE YEARS. IM SO GRATEFUL TO aLL MY COSTUMERS FOR AMAZING FEEDBACKS. THIS MAKE MY DAY BETTER AND I REALLY APPRECIATE IT! Don’t hesitate and be one of 2900 happy owners of my book and one of 6500 happy traders who using my signals. Don’t forget that 99% of all traders fail, Be the 1%, and trade with US! Rfr1 Forex Review

  92. Türk gerçek ve yabancı gerçek gibi 50k 100k 1m gibi Takipçi Satın Al seçenekleri ile takipçilerini hemen toparla!

  93. [url=https://usgloans.com/]online cash advance no credit check[/url] [url=https://xpersonalloans.com/]loans 1000[/url]

  94. [url=https://cialisbr.com/]buy cialis discount[/url] [url=https://cialisvm.com/]cialis tablet online india[/url] [url=https://crspharmacy.com/]silkroad online pharmacy[/url] [url=https://viagrafpack.com/]where can i buy female viagra in india[/url] [url=https://srxstore.com/]cheap generic levitra online[/url]

  95. I wanted to thank you for this wonderful read!! I absolutely loved every
    bit of it. I’ve got you book marked to look at new stuff
    you

  96. Hello! I know this is somewhat off topic but I was wondering if you knew where I could find a captcha plugin for my comment form? I’m using the same blog platform as yours and I’m having trouble finding one? Thanks a lot!

  97. I know this site provides quality based articles or reviews and additional stuff, is there any other website which presents these kinds of things in quality?

  98. EGroupware Review Choose your EGroupware Cloud package individually with our configurator. The booking will be done in the next step. All prices are plus VAT. ere you can find the differences between the CE and the EPL version. A typical example: You have 10 permanent employees who are constantly online. In addition, you have 10 freelancers or part-time employees who will only use EGroupware from time to time. Then we recommend booking 12-14 CCUs. If necessary, the number can be quickly adjusted. EGroupware Review

  99. I want to to thank you for this fantastic read!! I absolutely enjoyed every bit of it.
    I’ve got you book-marked to check out new things you

  100. [url=https://cilaisz.us]viagra mg doses south africa[/url]
    sildenafil buy online india

  101. Very descriptive post, I liked that a lot. Will there be a part 2?

  102. I am sure this article has touched all the internet users, its really really pleasant paragraph on building
    up new blog.

  103. [url=http://lending2021.com/]cash fast loan[/url]

  104. Türkiyenin En önde giden Cilt Aydınlatıcı Leke Kremi En iyi Leke Kremi Olarak Dünya genelinde satış izni bulunan cilt aydınlatıcı leke kremimizi denemeden geçmeyin!

  105. [url=https://julloans.com/]instant payday loan no credit check[/url]

  106. Bizler antalya firması olarak çalışmalarımıza yön veren izolasyon uygulamaları ile siz müşterilerimize en iyi izolasyon uygulamaları yapabilmek adına en kaliteli çatı izolasyon ustaları, ile sizlere hizmet vermekteyiz. Çatıcı, olarak günümüzde yapmış olduğumuz yalıtım uygulamaları sayesinde müşteri memnuniyetini kazanmış ve kalitesinden asla ödün vermemiş Babadağ çatı, asla düzenini bozmadan izolasyon uygulamasına devam etmektedir. antalya izolasyon

  107. Some really nice and utilitarian information on this web site, as well I conceive the pattern contains fantastic features.

  108. [url=https://celebrex2021.us]lisinopril and celebrex[/url]
    ingredients in celebrex

  109. A website that tells about discounts and customer service you can get cheap discount coupons. Discounts Prices

  110. Forklift Tamiri Nasıl Yapılır, Nelere Dikkat Edilir? O çok gördüğümüz ve tam olarak ne iş yaptığını bilemediğimiz forkliftler aslında boyundan büyük işler yapıyor. İç mekanlarda, dış mekanlarda veya herhangi bir alanda sürekli olarak kullanılmaları Forklift Sektörünü bile oluşturmuş durumda. Çok zor bir kullanıma sahip olmadığı için bu aracı kullanırken öyle profesyonel bir bilgiye gerek olmuyor. Komplike aksanları sayesinde Forklift Operatörü tarafından kolayca çeşitli işlerde kullanılıyor. Buraya kadar her şey güllük gülistanlık. Bu içeriğimizde biraz daha forkliftlerin arızalarına değinmek istiyoruz. “Forklift tamiri nasıl yapılır?” veya “Forklift servisinde dikkat edilmesi gereken konular” hakkında fikir sahibi olmak istiyorsanız yazımıza geçebiliriz. Forklift Servisi

  111. [url=https://viaggaa.us]cialis patent expiration[/url]
    cialis commercial bob

  112. [url=https://cialisvm.com/]buy cialis over the counter in canada[/url] [url=https://cialisget.com/]cialis 1000 mg[/url] [url=https://wheretocialis.com/]cialis 20mg[/url] [url=https://viagraops.com/]sildenafil in canada[/url]

  113. Hi there it’s me, I am also visiting this site daily, this site is genuinely nice and the viewers are in fact sharing good thoughts.

  114. Instagram’da bir hesabın takipçi sayısı, o hesabın prestiji açısından çok önemlidir. Bundan dolayı, hesabını büyütmek isteyenler, öncelikle takipçi satın almaktadır. Fazla takipçi sayısı olan hesaplar, daha fazla dikkat çeker ve daha fazla kişiye ulaşırlar. Firma, müşterilerin farklı taleplerine cevap verebilmek adına farklı takipçi paketleriyle hizmet vermektedir. kaliteli takipçi satın al kelimesinde en iyi web sitesi! .

  115. I am really impressed with your writing skills and also with the layout on your weblog.
    Is this a paid theme or did you customize it yourself?
    Either way keep up the nice quality writing, it is rare to see a great blog like this one today.

  116. Instagram Türk takipçi kadar profil zenginliği için instagram yabancı takipçi satın al da önemlidir, daha ucuz fiyatlara 100binlerce yabancı takipçi satın alabilirsiniz.

  117. [url=https://celebrex2021.biz]celecoxib 200mg cost[/url]
    celebrex for shoulder pain

  118. Additional Session Judge at Patiala House Court Dharmender Rana universal the plea of Disha Ravi and granted her bail on furnishing a bail bond of Rs 100,000 with surety in like amount. In a setback to the police, the courtroom docket discovered that the research withinside the be counted has to date been “scanty and sketchy” good life 2086

  119. [url=https://555meds.com/]buy tadalafil 5mg tablet[/url]

  120. [url=https://cialisdi.com/]cialis 5mg canadian pharmacy[/url]

  121. Sosyal Medya platformlarının tamamı içn takipçi satın al hizmeti sunmaktayız https://rebrand.ly/takipci-satin-al- Üstelik dilediğiniz kadar takipçi yada beğeni alabilirsiniz bu eşsiz hizmetten hemen faydalanmak seninin de hakkın gülo

  122. [url=http://irpaydayloans.com/]reputable online payday loans[/url]

  123. Amazing blog! Is your theme custom made or did you download it from somewhere?
    A design like yours with a few simple tweeks would really make my
    blog stand out. Please let me know where you got your design. Thanks

  124. [url=https://cephalexin2021.us]keflex 1st generation[/url]
    cephalexin tiredness

  125. [url=https://cephalexin2021.biz]keflex and calcium[/url]
    interactions for keflex alcohol

  126. Только отворите всевозможную категорию, и конечно лично вы теперь уже битый час не сможете встать со вашего местечка. Указанный онлайн-проект сумеет осуществить различные сокровенные мечтания. Голые негритянки, маленькие девушки, горячие блондинки и дополнительно стеснительные рыжулихорошо понимают, каким образом мгновенно взвинтить произвольного благоверного. Абсолютно все эти нимфоманки были зарождены исключительно в пользу того факта, преследуя цель совершать радость юношам. Все мы стараемся повседневно обновлять на нашем сайте. Лично вы всегда найдете хоть что-то свежее и аналогично неизменно теплое. Оригинальные бонусные галереи возможны всем взрослым наблюдателям. Присоедините интернет-ресурс в закладки и потом тут-то лично вы истинно никак не затеряете его и конечно можете заняться дрочкой в произвольное свое время дня и также вечера. а вы уже нашлли тут?

  127. [url=https://xflending.com/]same day payday loans[/url] [url=https://loanjune.com/]personal loans online approval[/url]

  128. [url=https://cymbalta2021.us]how is cymbalta supplied[/url]
    how to stop cymbalta 20mg

  129. Elektrikli Forkliftler Gücünü elektrik motorundan alır. Hafif ve orta dereceli işlerde tercih edilir. Gürültü istenmeyen yerlerde, kapalı mekânlarda kullanıma uygundur. LGP’li forkliftler LPG motorlu bu forkliftler dizel forkliftlerin alternatifi olarak açık alanlarda kullanılır. Kapalı ortamlarda kullanımı tehlikelidir. Elektrikli Forklift

  130. [url=https://personalllending.com/]installment loans direct lenders[/url] [url=https://upaydayadvance.com/]credit builder loans[/url]

  131. Hurrah! At last I got a web site from where I can in fact take helpful facts regarding my study and knowledge.

  132. I’m really inspired along with your writing abilities as well as with the format on your weblog. Is this a paid subject matter or did you modify it yourself? Anyway keep up the nice quality writing, it is rare to look a nice blog like this one these days..

  133. Cildinizde oluşan herhangi bir leke yüzünden canınız artık sıkılmasın. Cildinize en narin şekilde hitap eden Leke Kremi/ Hc tam aradığınız gibi En iyi Leke Kremi hangisidir diye merak ettiğimiz bugünler de yaz gelmeden herkes gibi güzelliğimizi ön planda tutma çabalarımızda beraberinde gelmiştir. Türkiye’nin önde giden web sitelerinden olan Hc care ile lekelere cilt lekelerinize karşı önlemler alabilir ve cilt lekelerinize son verebilirsiniz. Hc care leke kremi ni kısaca özetleyecek olursak aşağıdaki ürün açıklamamıza göz atabilirsiniz ÜRÜN AÇIKLAMASI HC Pigment Control cilt lekelerine karşı hızlı ve güçlü etkisi, Kuzey Kanada Bozkırlarına özgü bir tarla bitkisi olan Rumeks’ten (Tyrostat™), tabiatın yeniden canlandırma mucizesi olan Yeniden Diriliş Bitkisine kadar birçok doğal ve saf aktif bileşene dayalıdır. Tüm bu aktif bileşenlerin, lekeler ve cilt yaşlanması üzerindeki etkileri in-vivo testler ve klinik laboratuvar çalışmalarıyla kanıtlanmıştır. Tüm cilt tiplerinde, leke problemlerini giderme ve önlemede, cilt tonu eşitsizliğinde, cilt aydınlatmasında, nem ihtiyacı olan ciltlerde güvenle kullanılabilir. Güneş lekelerinin ortadan kaldırılması için mutlaka uzmanlara görünmek gerekir. Cilt hastalıklarına bakan dermatologlar tercih edilmelidir. Uzmanlar cilt lekelerini detaylı olarak inceleyerek tanı koyma işlemini gerçekleştirir. Genellikle tanı koyma işlemlerinde wood ışığı incelemesi yapılıyor. Yapılan incelemeyle birlikte lekelerin hangi deri tabakasında olduğu tespit ediliyor ve buna göre bir tedavi uygulanıyor. Doktorlar tarafından uygulanan bazı tedaviler bulunuyor.

  134. Takipçi satın almak hesabınıza zarar verir mi? İnstagram Takipçi Satın AL işlemi yapmak isteyen bir çok kişi bunu merak ediyor, Takipçi almak kesinlikle profilinize zarar vermemekte, Fakat tabiki bu işlemi güvenilir websitelerinden yapmanız gerekiyor. Tam bu konuda takip2018.com tarafından Hem popüler olma, hem reklam alma hem de hedef kitleye en kısa yoldan ulaşma amacı ile tercih edilen İnstagram takipçi al hizmetlerinde, size organik ve garantili takipçiler gönderimi sunuyor. .

  135. I loved as much as you will receive carried out right here. The sketch is tasteful, your authored material stylish. nonetheless, you command get bought an shakiness over that you wish be delivering the following. unwell unquestionably come more formerly again since exactly the same nearly very often inside case you shield this increase.

  136. [url=https://viagraops.com/]buy viagra online usa no prescription[/url]

  137. I would like to thank you for the efforts you’ve put in writing this site. I’m hoping the same high-grade website post from you in the upcoming as well. In fact your creative writing skills has inspired me to get my own web site now. Really the blogging is spreading its wings fast. Your write up is a good example of it. My site; doceo77.com

  138. Why people still make use of to read news papers when in this technological globe the whole thing is presented on web? Also visit my website Jina

  139. You could definitely see your skills in the work you write. The sector hopes for more passionate writers such as you who aren’t afraid to say how they believe. At all times go after your heart. Also visit my blog post: craksracing.com

  140. Right now it appears like Expression Engine is the preferred blogging platform available right now. (from what I’ve read) Is that what you are using on your blog? Feel free to surf to my blog post; http://forum.yawfle.com

  141. You have made some really good points there. I looked on the internet to find out more about the issue and found most individuals will go along with your views on this site. My homepage – 163.30.42.16

  142. Yay google is my world beater assisted me to find this outstanding website! Feel free to visit my blog post :: http://www.1stanapa.ru

  143. Unquestionably believe that which you stated. Your favorite reason appeared to be on the net the simplest thing to be aware of. I say to you, I definitely get annoyed while people consider worries that they just don’t know about. You managed to hit the nail upon the top and defined out the whole thing without having side effect , people could take a signal. Will probably be back to get more. Thanks Also visit my web blog :: http://www.craksracing.com

  144. Why people still make use of to read news papers when in this technological globe all is presented on web? my blog – https://www.qiurom.com

  145. I would like to thnkx for the efforts you’ve put in writing this web site. I am hoping the same high-grade website post from you in the upcoming as well. In fact your creative writing abilities has inspired me to get my own site now. Actually the blogging is spreading its wings rapidly. Your write up is a good example of it. Feel free to surf to my page mybbplugins.com

  146. Yay google is my king helped me to find this great web site! My site – http://vetearii.free.fr

  147. I am extremely inspired along with your writing talents and also with the structure for your blog. Is that this a paid topic or did you customize it yourself? Either way keep up the nice quality writing, it’s uncommon to look a great blog like this one nowadays.. my homepage; histria.xyz

  148. I would like to thank you for the efforts you’ve put in writing this blog. I’m hoping the same high-grade web site post from you in the upcoming also. In fact your creative writing skills has inspired me to get my own blog now. Actually the blogging is spreading its wings rapidly. Your write up is a good example of it. Have a look at my blog post; http://gamezombie.co.uk/mybb/member.php?action=profile&uid=120853

  149. Hello. excellent job. I did not imagine this. This is a excellent story. Thanks! Also visit my site; http://www.consulenzaleonardo.com

  150. Thanks for sharing your thoughts. I really appreciate your efforts and I am waiting for your further write ups thanks once again. Stop by my homepage – http://xajm168.com/

  151. You made some good points there. I checked on the internet for more info about the issue and found most individuals will go along with your views on this site. Here is my website – shihan.com.ru

  152. I was just looking for this information for some time. After six hours of continuous Googleing, at last I got it in your website. I wonder what is the lack of Google strategy that do not rank this type of informative sites in top of the list. Usually the top websites are full of garbage. Stop by my web page; kebe.top

  153. I am impressed with this internet site, really I am a big fan. Also visit my web-site – http://www.nofordnation.com

  154. Thanks for sharing your info. I truly appreciate your efforts and I will be waiting for your next post thanks once again. Feel free to visit my web page: https://iwebaz.com/index.php?action=profile;u=74917

  155. [url=https://cialismore.com/]buy cialis over the counter usa[/url] [url=https://sftpharmacy.com/]reputable canadian online pharmacies[/url] [url=https://ddviagra.com/]sildenafil buy online usa[/url] [url=https://isppills.com/]sildenafil tablet brand name in india[/url] [url=https://viagrazpt.com/]how to buy female viagra[/url] [url=https://cialissx.com/]where to buy cheap cialis pills online[/url] [url=https://midviagra.com/]suhagra 100 buy online[/url] [url=https://cialisbr.com/]tadalafil dosage 40 mg[/url] [url=https://viagrahere.com/]rx viagra canada[/url] [url=https://viagraztab.com/]buy viagra online in australia[/url]

  156. Takipçi Satın Alınabilir Kaliteli Türk ve Ucuz Satış Yapan Site Sosyal medya dünyasında takipçi satın alabilmek için bir çok seçenekler sunan bu siteden hemen takipçi satın al popülerlik konusunda tek ol herkes seni takip etmekten çekinmesin! https://www.instagramaktiftakipci.com/

  157. Kredi hesaplama sayfası arayanlar için kredi hesaplama sayfamız. Hemen tıklayın ve kredi hesaplama sayfamız aracılığı ile kredi hesaplama işlemlerine başlayın. Kredi hesaplama sayfası arıyorsanız bu sayfa tam size göre. kredi hesaplama

  158. [url=http://xflending.com/]easy cash payday loan[/url]

  159. [url=https://cymbalta2021.biz]cymbalta and wellbutrin[/url]
    cymbalta ingredients

  160. Heya i’m for the first time here. I came across this board and I find It really useful & it helped me out much. I hope to give something back and aid others like you aided me.

  161. I have been browsing online more than 2 hours today, yet I never found any interesting article like yours. It is pretty worth enough for me. In my view, if all website owners and bloggers made good content as you did, the web will be a lot more useful than ever before. My blog post – ozarkstalk.com

  162. Wonderful beat ! I would like to apprentice while you amend your website, how can i subscribe for a blog website? The account aided me a applicable deal. I have been a little bit acquainted of this your broadcast offered shiny transparent idea. Here is my web site; http://www.youxi2020.cn

  163. Of course, what a magnificent blog and informative posts, I surely will bookmark your blog.Best Regards! My homepage :: indiaolx.com

  164. [url=https://rxphealth.com/]sildenafil 20mg tablet price[/url] [url=https://cialisnsr.com/]otc cialis[/url] [url=https://viagractab.com/]canadian viagra 100mg[/url] [url=https://fnnpharm.com/]tadalafil 5 mg tablet coupon[/url] [url=https://cialiseti.com/]cialis price australia[/url]

  165. ilahi sözleri 7 yıldır her gün aktif ilahi sözleri paylaşılan Türkiye’nin en büyük sitesi. Her gün hiç durmaksızın siz değerli okuyuclarımızın huzuruna en güncel ve en okunaklı ilahileri sizler için derleyip sunuyoruz. Türkiye’nin ve dünyanın en büyük ilahi arşivine sahibiz. Yolumuza durmaksızın 7 yıldır devam ederek Türkiye’nin en büyük ilahi sözleri sitesi olmayı başardık. Siz değerli okuyucularımız bu zamanda her gün bizleri destekleyerek yükselttiniz. Sitemizde hiç bir kar amacı beklemeden her gün sizler için en güncel ilahilere ait en güncel ilahi sözlerini paylaşmaktayız. Sistemdeki çalışma sürecimiz her gün sanatçıları takip edip siz değerli okurlarımız için en güncel ilahi sanatçılarına ait en güncel ilahilerin sözlerini ve dinleyebileceğiniz bir bağlantıyı sitemize her gün eklemekteyiz. Sitemiz üzerinden o günün en çok okunan ilahi sözlerine erişebilir eriştiğiniz ilahi sözünü değerli arkadaşlarınız ile paylaşabilirsiniz. Bugünün en çok okunan ilahisi sevdim seni mabuduma sözleri Her gün güncel olarak sizlerin hoşunuza gidebilecek içinizi rahatlatıcak ilahilerin sözlerini paylaşıyoruz. Bunların yanı sıra güncellenen ilahi arşivimiz ile sizlere 7/24 websitemiz üzerinden ilahi sözleri hizmeti veriyoruz. Türkiye’nin en büyük ilahi sözleri sitesi olmanın gururunu yaşıyoruz. Sistemdeki çalışma sürecimiz her gün sanatçıları takip edip siz değerli okurlarımız için en güncel ilahi sanatçılarına ait en güncel ilahilerin sözlerini ve dinleyebileceğiniz bir bağlantıyı sitemize her gün eklemekteyiz. Sitemiz üzerinden o günün en çok okunan ilahi sözlerine erişebilir eriştiğiniz ilahi sözünü değerli arkadaşlarınız ile paylaşabilirsiniz. Bunların yanı sıra güncellenen ilahi arşivimiz ile sizlere 7/24 websitemiz üzerinden ilahi sözleri hizmeti veriyoruz. Bütün ilahi sözlerine sitemizden erişebilirsiniz. ilahi sözleri

  166. [url=http://bertlending.com/]cash payday loans online[/url] [url=http://watsoncash.com/]loan online payday[/url]

  167. [url=https://loansobox.com/]payday direct lenders[/url]

  168. [url=http://uskloans.com/]secured loans[/url]

  169. [url=https://cialipik.us]sildenafil 100mg usa[/url]
    sildenafil from india

  170. [url=https://cashadvancesafe.com/]advance[/url]

  171. Yolumuza durmaksızın 7 yıldır devam ederek Türkiye’nin en büyük ilahi sözleri sitesi olmayı başardık. Siz değerli okuyucularımız bu zamanda her gün bizleri destekleyerek yükselttiniz. Sitemizde hiç bir kar amacı beklemeden her gün sizler için en güncel ilahilere ait en güncel ilahi sözlerini paylaşmaktayız. Sistemdeki çalışma sürecimiz her gün sanatçıları takip edip siz değerli okurlarımız için en güncel ilahi sanatçılarına ait en güncel ilahilerin sözlerini ve dinleyebileceğiniz bir bağlantıyı sitemize her gün eklemekteyiz. Sitemiz üzerinden o günün en çok okunan ilahi sözlerine erişebilir eriştiğiniz ilahi sözünü değerli arkadaşlarınız ile paylaşabilirsiniz. Bugünün en çok okunan ilahisi sevdim seni mabuduma sözleri Her gün güncel olarak sizlerin hoşunuza gidebilecek içinizi rahatlatıcak ilahilerin sözlerini paylaşıyoruz. Bunların yanı sıra güncellenen ilahi arşivimiz ile sizlere 7/24 websitemiz üzerinden ilahi sözleri hizmeti veriyoruz. Gül ahmedim sözleri ve diğer ilahi sözlerine sitemiz üzerinden her zaman erişim sağlayabilirsiniz. Hiç bir kar amacı beklemeden sizlerin huzularınıza 7 yıldır kesintisiz hizmet vermekteyiz. ilahi sözleri

  172. Instagram’da bir hesabın takipçi sayısı, o hesabın prestiji açısından çok önemlidir. İnstagram kullanıcılarının sayısı her geçen gün artıyor. İnstagram da fenomen olmak isteyen kişiler ise bir birleri ile yarışıyor https://rebrand.ly/instagram-takipci-satin-al- Takipcisatinalin.org ile hemen instagram takipçi satın al.

  173. Spot on with this write-up, I seriously believe that this web site needs much more attention. I’ll probably be back again to see more, thanks for the advice!

  174. You actually make it seem so easy with your presentation but I find this matter to be really something which I think I would never understand. It seems too complicated and very broad for me. I’m looking forward for your next post, I’ll try to get the hang of it!

  175. [url=https://ciallispik.us]generic levitra from india singapore[/url]
    cialis generic from india

  176. [url=https://jaseloans.com/]best debt consolidation loans[/url] [url=https://cashadvancesafe.com/]bad credit same day loans[/url]

  177. [url=https://atcialis.com/]priligy 60 mg tablets[/url]

  178. Greetings from Carolina! I’m bored to tears at work so I decided to check out your site on my iphone during lunch break. I really like the knowledge you present here and can’t wait to take a look when I get home. I’m surprised at how quick your blog loaded on my phone .. I’m not even using WIFI, just 3G .. Anyhow, fantastic site!

  179. [url=https://sildenapik.us]sildenafil from india[/url]
    order viagra mexico

  180. Hello colleagues, its impressive post concerning tutoringand entirely defined, keep it up all the time.

  181. Hey there! Do you use Twitter? I’d like to follow you if that would be okay. I’m absolutely enjoying your blog and look forward to new updates.

  182. [url=https://viagradx.com/]buy viagra australia online[/url]

  183. Instagram Beğeni Almak Güvenlimi? Takipçi ve Beğeni İşlemleri Size Neler Kazandırır instagram beğeni satın al işlemi son derece kolaydır. Beğeni almak, kişilerin erişimini daha çok arttırmaktadır. Kişileri takip etmek, beğenmek ve sürekli etken olmak İnstagram hesabınızın tanıtımını yapabileceğiniz en kolay yollardan biridir. sadece takipçi beklemek genel hatlarıyla uzun süren bir durumdur. Bundan dolayı kişiler, İnstagram için takipçi ve beğeni satın alabilirler. Takipçi ve Beğeni Satın Almanın Yararları nelerdir? Şüphesiz Instagram takipçi yada beğeni almanın faydaları oldukça fazladır, Özellikle şirketler, butikler, yani internet üzerinden satış yapmak isteyen her işletme için lazım olan günümüzün kaçınılmaz bir faydası olmaktadır. Kişiler bu sayede zahmetsiz bir halde, hesaplarını daha büyük bir hale getirebilirler. Takipçi ve beğeni satın almanın faydalarından biri ise kişilerin herhangi bir şekilde birini burun kıvırmadan, takip etmeden kolayca bu işlemi yapabilmesidir. Bu satın alma işlemi sayesinde kişiler hiçbir şekilde uğraşmadan hesaplarını naturel bir halde büyütebilirler. Bu sayede kişiler takipçilerini arttırabilir ve hesaplarını belirli bir düzeye çekebilirler. http://tiny.cc/begenisatinal ! takip2018.com ile türk ve gerçek beğeniler satın al

  184. [url=https://silldenafilpik.us]cialis 20mg price walmart[/url]
    cialis combination with over the counter

  185. [url=http://personalllending.com/]need money now[/url] [url=http://phaselending.com/]best personal loans companies[/url]

  186. You can buy cheaper and discounted products if you buy products on the internet with the link I have provided. You can buy cheaper and discounted products if you buy products on the internet with the link I have provided. product review

  187. [url=http://loanjune.com/]easy payday[/url] [url=http://irpaydayloans.com/]bitcoin cash price now[/url]

  188. I loved as much as you will receive carried out right here. The sketch is tasteful, your authored subject matter stylish. nonetheless, you command get bought an impatience over that you wish be delivering the following. unwell unquestionably come more formerly again as exactly the same nearly very often inside case you shield this increase.

  189. [url=https://phaselending.com/]credit loans guaranteed approval[/url]

  190. [url=https://cialisprem.com/]daily cialis online[/url] [url=https://yestablets.com/]lexapro prescription price[/url] [url=https://drugstore555.com/]rxpharmacycoupons[/url] [url=https://fnnpharm.com/]tadalafil tablet buy online[/url] [url=https://cialisbr.com/]buying generic cialis[/url] [url=https://xkeypills.com/]fluoxetine 30 mg[/url] [url=https://ipillviagra.com/]suhagra canada[/url] [url=https://555pharmacy.com/]foreign pharmacy online[/url] [url=https://crspharmacy.com/]no prescription needed canadian pharmacy[/url] [url=https://cialiscap.com/]cialis price canadian pharmacy[/url]

  191. [url=https://crspharmacy.com/]canadian pharmacy world[/url] [url=https://viagraxpill.com/]genuine kamagra[/url] [url=https://viagractab.com/]purchase viagra with paypal[/url] [url=https://nfshealth.com/]amoxicillin 3109[/url] [url=https://viagraoctab.com/]buy real viagra online canada[/url] [url=https://phrmviagra.com/]where can i get generic viagra[/url] [url=https://ethpharm.com/]chewable sildenafil[/url] [url=https://cialiscap.com/]brand cialis prices[/url] [url=https://viagrahere.com/]real viagra online uk[/url] [url=https://ddviagra.com/]3 viagra pills[/url]

  192. [url=https://ciaviahot.us]sildenafil 20 mg mexico[/url]
    cheap cialis 5mg australia

  193. You can certainly see your enthusiasm in the work you write. The arena hopes for even more passionate writers like you who aren’t afraid to say how they believe. At all times follow your heart.

  194. Her gün güncel olarak sizlerin hoşunuza gidebilecek içinizi rahatlatıcak ilahilerin sözlerini paylaşıyoruz. Bunların yanı sıra güncellenen ilahi arşivimiz ile sizlere 7/24 websitemiz üzerinden ilahi sözleri hizmeti veriyoruz. Türkiye’nin en büyük ilahi sözleri sitesi olmanın gururunu yaşıyoruz. ilahi sözleri

  195. Hey there! Someone in my Myspace group shared this website with us so
    I came to check it out. I’m definitely loving the information. I’m book-marking and will be tweeting this to my followers!

    Outstanding blog and brilliant design.

  196. obviously like your web-site however you need to test the spelling on several of your posts. Several of them are rife with spelling issues and I in finding it very troublesome to inform the reality nevertheless I will surely come back again.

  197. [url=https://cilaisz.us]sildenafil 100mg sale from india[/url]
    order sildenafil us

  198. What’s up it’s me, I am also visiting this website on a regular basis, this website is in fact good and the viewers are genuinely sharing good thoughts.

  199. We publish many videos on our site for you to watch the best teen porn and rape videos. Visit our site now and masturbate Child rape

  200. [url=https://viaciashop.us]female viagra in india online purchase[/url]
    order cialis over the counter

  201. Its like you learn my thoughts! You seem to understand so much approximately this, like you wrote the ebook in it or something.
    I think that you simply can do with a few p.c.
    to drive the message home a bit, but instead of that, this is
    great blog. An excellent read. I’ll definitely be back.

  202. [url=https://viaggaa.us]does cvs sell viagra south africa[/url]
    purchase sildenafil 100 mg

  203. I’ve been browsing online greater than 3
    hours these days, yet I by no means found any interesting article like
    yours. It is pretty worth sufficient for me. In my view, if all website owners
    and bloggers made excellent content material as you did, the web can be much
    more useful than ever before.

  204. [url=https://pamlending.com/]small payday loan lenders[/url] [url=https://pearloans.com/]private money lenders[/url]

  205. We make you watch the best rape videos on our site where child porno lovers gather, now you have a porn site. Rape child porn

  206. Hey! This is my 1st comment here so I just wanted to give a quick shout out and tell you I truly enjoy reading through your articles. Can you recommend any other blogs/websites/forums that cover the same topics? Thanks a lot!

  207. [url=http://tntpharm.com/]how can i get provigil[/url]