• سبد خرید شما خالی است.

دستور العمل بخش انعقادی آزمایشگاه

1-  هدف:

هدف از تهیه این دستورالعمل  آشنایی با دستورالعمل های بخش انعقاد به منظوراطمینان از جواب های بدست آمده برای گزارش دهی به بیمار.

2- دامنه کاربرد :         

دامنه این روش ، بخش هماتولوژی می باشد.

3- تعاريف :

  سایر واژه گان، بصورت تخصصی می باشد.      

 4- مسئولیت   :

مسئول اجرای این دستورالعمل مسئولین بخش هماتولوژی ، انعقاد و مسئول کنترل کیفی آزمایشگاه می باشد.

  مسئولیت  نظارت بر حسن اجرای این ر وش بر عهده نماینده مدیریت، سوپر وایزر و مدیر فنی آزمایشگاه می باشد.

5 – مدارك مرتبط:

روش اجرایی کنترل مدارک وسوابق

روش اجرایی محصول نامطبق

روش اجرایی اقدامات اصلاحی و پیشگیرانه

روش اجرایی خرید و ارزیابی تامین کنندگان

 

توجه : همکار گرامی لطفا” توجه فرمایید  ;این دستورالعمل با فرمت استاندار15189   ISO نگارش شده است ، لذا هر آزمایشگاه میبایست با الگو برداری از این متن اقدام به تکمیل کردن و یا اصلاح کردن آن بر اساس روش ، کیت و دستگاه مورد استفاده  در آزمایشگاه خویش ، آن را شخصی سازی کند .

آزمایش  PT(Prothrombin time)

عنوان :

روش انجام تست زمان پروترومبیبن

هدف :

 ارزیابی کفایت راههای خارجی و مشترک انعقادی و مکانیزم تشکیل لخته

اقدامات وابسته:

– دانستن خطاهای تکنیکی

– دانستن مقادیر بحرانی محتمل  بیش از ۲۰ ثانیه یا INR  بیش از ۵/۵

کاربرد:
در بیماری سلو ل  کبدی مثل سیروز، هپاتیت و پورسه های تهاجمی نئوپلاستیک
در بیماری انسدادی صفراوی مثل انسداد مجاری صفراوی ثانویی به تومور یا سنگ کلیه صفراوی
مصرف کومادین ، که مشتقات کومادین شامل دی کومادول وارفارین ( کومادین ، پان وارفین ) که جهت جلوگیری از تشکیل لخته در مبتلایان به ترومبو آمبولی مثل آمبولی ریه  ترومبوفلبیت وآ مبولی شریانی بکار میرود.


تجهیزات و مواد لازم :

دستگاه کواگلومتر
 لوله مخصوص PT
 ضد انعقاد سیترات سدیم ۲/۳%
 سروفیوژ
 پارافیلم
 کامپیوتر

صلاحيت و شايستگي كاربر :

از آنجا که این تست توسط اپراتور بخش هماتولوژی انجام می­شود لذا تمامی موارد صلاحیت و شایستگی در بخش مربوطه از جمله تحصیلات، مهارت، تجربه و آموزش باید رعایت گردد.

کنترل کیفیت قبل از انجام کار و حین کار:

استفاده از کنترل های تجاری یا Pooled Plasma در هر ران کاری

استفاده از کالیبراتوراهای کیت

کنترل کالیبراسیون سمپلرهای مورد استفاده

نوع نمونه و میزان آن :

1ml plasma


روش اجرایی: 

 ابتدا ۸/۱ سی سی از خون بیمار را به داخل لوله که با ضد انعقاد سیترات سدیم با حجم ۲۰۰ لاندا ریخته خوب مخلوط مینمائیم سپس بهمدت ۱۰ دقیقه با دور G1500 یا  Rpm 3500   سروفیوژ نموده تا پلاسما کاملاً جــدا گردد سپس لوله ها را در جای مخصوص  Sampleدر  داخل دستگاه گذاشته و سپس دستگاه  مقدار۵۰ لاندا از  پلاسما را برداشته در کووت مخصوص انجام تست در محل انکوباتور  ریخته پس از گذشت ۲۴۰ ثانیه ، ۱۰۰ لاندا از محلول ترومبوپلاستین به آن اضافه میگردد و همزمان با اضافه کردن ترومبوپلاستین  زمان استارت زده میشود که پس ازتشکیل  اولین رگه های فیبرین زمان گرفته  میشود که این زمان همان زمان PT یا Prothrombin time  میباشد .

محدودیت  ها و عوامل مداخله گر :
مصرف الکل میتواند PT را طولانی کند
رژیم پر چربی میتوانند PT  را کاهش دهد .
داروهایی که سبب کاهش PT میشوند عبارتند : قرص های ضد بارداری خوراکی و   ویتامین  K  ،دیفن هیدرامین ، استروژن ها
داورهایی که سبب افزایشPT میشود عبارتند از آنتی بیوتیک های  بتا لاکتام –  کلرامفنیکل –باربیتورات ها – اتیل الکل –هپارین – متیل دوپا

مستندات ( سوابق مورد نیاز جهت ردیابی، نگهداري و شناسایی عملکرد): 

فرم Log Book

فرم درخواست کالا

دفتر کار

فرم کنترل دمای انکوباتور

فرم کنترل دمای محیط

فرم کالیبراسیون سمپلرها

پرینت دستگاه

نكات ايمني  :

استفاده از دستکش حین کار

کلیه موارد معمول در آزمایشگاه در هنگام کار با معرف­ها و محلول­ها رعایت گردد.

رعایت تمام دستورالعمل­های ایمنی و بهداشت دفع مواد زائد و پسماندها.

محدوده مرجع : (Reference interval )
 محدوده قابل گزارش: ( REPORT TABLERANGE) 
 محدوده هشدار يا مقادير بحراني): (CRITICAL VALUE
حساسيت: ( SENSITIVITY)
اختصاصي بودن: ( SPECIFITY)

محدودیت ­های انجام آزمایش:

اقدامات بعدی در برخورد با نتایج غیر طبیعی (شامل تکرار آزمایش، انجام یا توصیه جهت انجام آزمایش­های تائیدی یا تکمیلی یا اطلاع سریع به پزشک معالج و …) 


تفسیر( علل تکرار)
لخته بودن نمونه
همولیز
INRبالای ۵/۴

APTT

عنوان :

روش انجام تست APTT

هدف :

آشنایی با نکات تئوری و عملی انجام تست

اساس تست:

تست PTT برای بررسی سیستم داخلی و مسیر مشترک در تشکیل لخته اهمیت دارد.


اقدامات وابسته:
دانستن محدود نرمال APTT   ۴۰-۳۰ ثانیه
PTT۷۰-۶۰ ثانیه
دانستن مقادیر بحرانی  محتمل APTT   بیش از۷۰ ثانیه
PTTبیش از ۱۰۰ ثانیه

کاربرد:
PTT فاکتورهای I(فیبرینوژن )II (پروترومبین ) ،VوVIIIوIXوXوXIوXII،مورد ارزیابی قرار میدهد هر گاه هر کدام از این فاکتورها به مقادیر کافی وجود نداشته باشد مثل هموفیلی AوB یا در اختلالات انعقادی مصرفی زمان PTT طولانی میشود .
بدلیل ساخته شدن فاکتورهای انعقادی در کبد ، بیماری های کبدی نیز یتواند PTT را طولانی کند.
هپارین ،پر وترومبین (فاکتور II) را غیرفعال  نموده و ازتشکیل ترومبو پلاستین جلوگیری میکند.این اثر مسیر انعقاد داخلی رابه مدد ۴ تا ۶ ساعت پس از دریافت هر دوز هپارین طولانی میکنند .


تجهیزات و مواد لازم :
دستگاه  کواگلومتر
لوله مخصوص PTT
ضد انعقاد سیترا ت سدیم ۲/۳%
سروفیوژ
پارافیلم
کامپیوتر

صلاحيت و شايستگي كاربر :

از آنجا که این تست توسط اپراتور بخش هماتولوژی انجام می­شود لذا تمامی موارد صلاحیت و شایستگی در بخش مربوطه از جمله تحصیلات، مهارت، تجربه و آموزش باید رعایت گردد.

کنترل کیفیت قبل از انجام کار و حین کار:

استفاده از کنترل های تجاری یا Pooled Plasma در هر ران کاری

استفاده از کالیبراتوراهای کیت

کنترل کالیبراسیون سمپلرهای مورد استفاده

 

نوع نمونه و میزان آن :

1ml plasma


روش اجرایی:


ابتدا ۸/۱/ سی سی  ازخون بیمار را به داخل لوله با ضد انعقاد سیترات سدیم با حجم ۲۰۰ لاندا ریخته خوب مخلوط مینماییم سپس به مدت ۱۰ دقیقه با دور G1500 یا RPM3500 سروفیوژ نموده تا پلاسما کاملاً جدا گردد سپس لوله ها رادر جای مخصوص Sample در داخل دستگاه گذاشته و سپس دستگاه تعداد ۵۰ لاندا از پلاسما و ۵۰ لاندا از محلول APTT را در داخل کووت مخصوص انجام تست در محل بن ماری ریخته پس از گذشت ۲۴۰ ثانیه از انکوبیشن ، ۵۰ لانــــدا از محـــلول Ca cl2 به آن اضافه می گردد همزمان به اضافه کردن Ca cl2‌زمان استارت زده میشود که پس از تشکیل اولین رگه های فیبرین زمان گرفته میشود که یان زمان همان زمان PTT میباشد.


محدودیت ها و عوامل مداخله گر :
– داروهایی که PTT را طولانی میکنند عبارتند از : آنتی هیستامین ها – اسید اسکوربیک – هپارین – سالیسیلات ها

تفسیر و علل تکرار :
-لخته بودن نمونه
– همولیز
-مواردی که باعث افزایش سطح PTT میشوند:
سیروز کبدی – لوسمی – انعقاد منتشر داخل عروقی – تجویز هپارین – کمبود ویتامین K-کمبود مادرزایی یا اکتسابی فاکتورهای انعقادی

–  در مراحل اولیه انعقاد داخل عروقی منتشر وکانسر پیشرفته سطح PTT کاهش مییابد.

مستندات ( سوابق مورد نیاز جهت ردیابی، نگهداري و شناسایی عملکرد): 

فرم Log Book

فرم درخواست کالا

دفتر کار

فرم کنترل دمای انکوباتور

فرم کنترل دمای محیط

فرم کالیبراسیون سمپلرها

پرینت دستگاه

نكات ايمني  :

استفاده از دستکش حین کار

کلیه موارد معمول در آزمایشگاه در هنگام کار با معرف­ها و محلول­ها رعایت گردد.

رعایت تمام دستورالعمل­های ایمنی و بهداشت دفع مواد زائد و پسماندها.

محدوده مرجع : (Reference interval )
 محدوده قابل گزارش: ( REPORT TABLERANGE) 
 محدوده هشدار يا مقادير بحراني): (CRITICAL VALUE
حساسيت: ( SENSITIVITY)
اختصاصي بودن: ( SPECIFITY)

محدودیت­های انجام آزمایش:

اقدامات بعدی در برخورد با نتایج غیر طبیعی (شامل تکرار آزمایش، انجام یا توصیه جهت انجام آزمایش­های تائیدی یا تکمیلی یا اطلاع سریع به پزشک معالج و …)

آزمایش  فیبرینوژن ، فاکتورI

عنوان :

روش انجام تست فاکتور یک

هدف

آشنایی با نکات تئوری و عملی انجام تست

اقدامات وابسته :
شناخت خطاهای تکنیکی
شناخت مقادیرنرمال  بالغین  ۲۰۰–۴۰۰   mg/dl  و نوزادان ۲۵۰-۳۰۰  mg/dl
مقادیر بحرانی محتمل کمتر ا ز ۱۰۰  mg/dl.


کاربرد :
فیبرینوژن برای مکانیسم تشکیل لخته خونی ضروری می باشد و قسمتی از  راه مشترک تقسیم انعقادی را تشکیل میدهد در پروسه انعقاد فیبرینوژن توسط ترومبین به فیبرین تبدیل می شود .
درمونارد التهاب  و نکروز بافتی بالا میرود و همچنین سطوح با لای آن  میتواند نشان دهنده ریسک بالا ی بیماری شریان کرونری یا عروق  مغزی  ، انفارکتوس میوکارد و بیماری شریان  محیطی باشد.
افت سطح فیبرینوژن در مبتلایان به بیماری کبدی ، سوء تغذیه ، ترانسفوزیون بیش از حد و کوآگو لوپاتی های مصرفی دیده میشود .

.
 تجهیزات و مواد لازم :
دستگاه کواگلومتر
لوله مخصوص PT
ضد انعقاد سیترات سدیم
محلول فیبرینوژن
سروفیوژ
لوله آزمایش

صلاحيت و شايستگي كاربر :

از آنجا که این تست توسط اپراتور بخش هماتولوژی انجام می­شود لذا تمامی موارد صلاحیت و شایستگی در بخش مربوطه از جمله تحصیلات، مهارت، تجربه و آموزش باید رعایت گردد.

کنترل کیفیت قبل از انجام کار و حین کار:

استفاده از کنترل های تجاری یا Pooled Plasma در هر ران کاری

استفاده از کالیبراتوراهای کیت

کنترل کالیبراسیون سمپلرهای مورد استفاده

نوع نمونه و میزان آن :

1ml plasma

روش اجرایی:
ابتدا ۸/۱ سی سی از خون بیمار را به داخل لوله حاوی ضد انعقاد سیترات سدیم با حجم ۲/۰ ریخته خوب مخلوط نموده و سپس به مد ت ۱۰ دقیقه با دور G1500 سروفیوژکرده تا پلاسما کاملاً جدا گردد . سپس ۲۰۰ لاندا از پلاسما با ۸/۱ سی سیاز محلول فیبرینوژن به دما رسیده مخلو ط مینماییم بعد در طول موج ۵۳۵ نانومتر تعداد OD را خوانده ودر جدول محاسبه و پس از بررسی مقدار فیبریوژن واقعی بیمار بدست می آید .


محدودیت ها و عوامل مداخله گر:
ترانسفوزیون خون در ماههای قبل  میتواند روی نتیجه تست تاثیر بگذارد
جیره غذایی غنی از ا سیدهای چرب امگا  ۳و امگا ۶ سبب کاهش سطوح فیبرینوژن میشود
داروهایی که باعث افزایش سطوح فیبرینوژن می گردنند عبارتنداز: استروژن ،کنتراسپتیو های خوراکی
داروهایی که باعث کاهش  سطوح فیبرینوژن می گردنند عبارتنداز: استروئیدها –آندروژن ها – استرپتوکیناز- اوروکیناز – فنوباربیتال


تفسیر و علل تکرار:
لخته بودن نمونه
همولیز
افزایش سطح درموارد:ترما –عفونت حاد مثل پنوموئی- واکنش التهابی حاد مثل ارتریت روماتوئید – بیماری کرونری قلب – حاملگی – شوک – انفارکتوس میوکارد
کاهش سطح درموارد : بیماری کبدی – فیبرینولیزین ها – سوء تغذیه –ترانسفوزیون وسیع خون

مستندات ( سوابق مورد نیاز جهت ردیابی، نگهداري و شناسایی عملکرد): 

فرم Log Book

فرم درخواست کالا

دفتر کار

فرم کنترل دمای انکوباتور

فرم کنترل دمای محیط

فرم کالیبراسیون سمپلرها

پرینت دستگاه

نكات ايمني  :

استفاده از دستکش حین کار

کلیه موارد معمول در آزمایشگاه در هنگام کار با معرف­ها و محلول­ها رعایت گردد.

رعایت تمام دستورالعمل­های ایمنی و بهداشت دفع مواد زائد و پسماندها.

محدوده مرجع : (Reference interval )
 محدوده قابل گزارش: ( REPORT TABLERANGE) 
 محدوده هشدار يا مقادير بحراني): (CRITICAL VALUE
حساسيت: ( SENSITIVITY)
اختصاصي بودن: ( SPECIFITY)

محدودیت­های انجام آزمایش:

اقدامات بعدی در برخورد با نتایج غیر طبیعی (شامل تکرار آزمایش، انجام یا توصیه جهت انجام آزمایش­های تائیدی یا تکمیلی یا اطلاع سریع به پزشک معالج و …) 

اندازه گیری Protein C در پلاسمای انسانی

عنوان:

اساس سنجش پروتئین C 

 هدف:

آشنایی با نکات تئوری و عملی انجام تست

اقدامات وابسته:

موارد کاربرد:

Pro C یک ویتامین وابسته به K بوده که در ابتدا به وسیله هپاتوسیت ها در کبد سنتز می شود .و نقش فیزیولوژیکی مهمی را در سنتز آنتی کواگولانت Pro C بازی می کند.Pro C و ترومبین از خون لخته شده و سلول های اندوتلیال این کمپلکس با فاکتور های دیگر در آبشار انعقادی موثر اند.و در ادامه باعث مکانیسم های همولیتیک نرمال  به وسیله ایجاد لخته بطور منظم و فیبرینولیز می شوند Pro C سیستم آنتی کواگولانت فعال می شود از طریق اتصال ترومبین به ترومبوپلاستین ونیز یک پروتئین ترانسممبرین گزارشگر روی سلول های اندوتلیال. ترومبین ترومبوپلاستین متصل شده در غشای سلول های اندتلیال انتشار Pro C را فعال می کند.Pro C فعال شده در غشای سلول های اپیتلیال و یا پلاکت ها به Pro S متصل می شود.این کمپلکس Pro c و Pro S ایجاد شده Pro C را فعال می کند که مستعد غیر فعال کردن فاکتور های     Coagulation5و8a می باشد که در مسیر تشکیل لخته down regulating است.Pro C همچنین بالا می برد عملکرد Tissue plamhnogen activator (TPA) را به وسیله ملکول Inhibitor از TPA که PAL-1 نام دارد .به این ترتیب حل شدن لخته یا فیبرینولیزین را آسان می کند

اصول آزمایش:

تشخیص آزمایشگاهی Pro C فعال شده ممکی است نیاز باشد به تعیین کمی و کیفی آن .تعیین کمی آنتی ژن Pro C ممکن است روی روش های ایمنولوژیک پایه گذاری شده باشد (ELISA)روش های الایزا روش هایی اند که زحمت کمی دارند و چندین روش دستگاهی را با تجهیزات آزمایشگاهی در دسترس پیشنهاد می کنند

روش الایزایی آنتی ژن Pro C  یک روش ساندویچی است آنتی بادی اختصاصی کپچر A برای Pro C انسانی به 96 ویال پلی استرینی کوت شده است .پلاسمای بیمار رقیق شده در Well ها انکوبه می شود که اجازه نمی دهد هر Pro C با آنتی بادی Pro C ضد انسانی در هر میکروول باند شود سپس پلیت شستشو داده می شود تا پروتئین های باند شده و دیگر ملکول های پلاسمایی حذف شود .Pro Cباند شده به وسیله کونژوگه پر اکسیداز (HPR)یا آنتی بادی انتخابی ضد انسانی Pro C اندازه گیری می شود .در ادامه انکوباسیون کونژوگه باند شده به وسیله شستشو دادن حذف می شود .یک کروموژن سوبسترا از تترا متیل بنزیدین (TMB)و پر اکسید هیدروژن به واکنش اضافه می شود تا رنگ زایی اتفاق افتد.شدت رنگ زایی به وسبله Optical Density یا (OD)اندازه گیری می شود غلظت های آخر آنتی ژن Pro C در نمونه پلاسمای بیمار در مقابل یک نمودار آماده از پلاسمای رفرانس کیت آماده شده است محاسبه می شود

هشدار و موارد ایمنی:

در حین کار حتما از دستکش یکبار مصرف استفاده شود

این کیت برای مصارف آزمایشگاهی بوده و برای کاربرد های داخلی و خارجی در انسان یا حیوان توصیه نمی شود

اجزاء مربوط به کیت های مختلف را با هم مخلوط نکنید

معرف ها را پس از تاریخ انقضاء مصرف نکنید

استفاده از دستکش حین انجام کار، رعایت دستورالعمل کامل ایمنی از جمله منع خوردن آشامیدن و استعمال دخانیات و ……

ریختن سرسمپلرهای استفاده شده در محلول حاوی دترجنت

صلاحیت و شایستگی کاربر:

کارشناس علوم ازمایشگاهی

دارای  سابقه­ی کار در بخش الایزا

دارای مهارت در کار با سمپلر، تفسیرنتایج مثبت و منفی، رقیق سازی

آموزش در موارد ایمنی، مستند سازی، SOP دستگاه الایزا ، SOP انکوباتور

نقش تشخیصی:

Pro C فعال به طور ارثی یا مادر زادی می تواند به اتفاقات Thrombotic جدی منجر شود مانند

Thrombophlebitin،Thrombsis ورید عمقی یا آمبولی ریوی .بیماران با یک Thrombophlebitin هتروزیگوتی مادر زادی ممکن است با Thrombsisسیاهرگی ظاهر شود که بیشتر در جوانان دیده می شود تا زمانی که بیماران با فعالیت هموزیگوت با Thrombsis عظیمی (Purpura fulminans )در طول دوره Neonatal  حضور دارند.بیماران بین 45-40 ساله Thrombosis  ساهرگی عود کننده ای دارند که تعداد تکرار Pro C فعال شده ممکن است به زیادی 15-10 %باشد .حاصل فعالیت Pro C فعال شده ممکن است در بیماری های کبدی دیده شود که دامنه آن شامل حوادث Thromboticوسیع،جراحی و درمان Anti Coagulant از راه دهانی ،سندروم آنتی فسفولیپید و غیره است.

کاهش Pro C فعال شده در پلاسما ممکن است منجر شود به کاهش غلظت و فعالیت Type 1 یا کاهش فعالیت   Type  2

مستندات ( سوابق مورد نیاز جهت ردیابی، نگهداري و شناسایی عملکرد):

فرم درخواست کالا، لیست کار و ثبت نتایج در آن، پرینت نتیجه آزمایشات از دستگاه الایزاریدر، ثبت زمان Off, On دستگاه ثبت زمان کالیبراسیون سمپلر، ثبت Lot Nom در بالای لیست کار.

کنترل کیفیت قبل از انجام کار و حین کار:

کنترل آب مقطر مورد استفاده، قرار دادن کنترل مثبت در یک ران کاری برای کنترل کیت همراه استاندارد، کنترل کالیبراسیون سمپلرهای مورد استفاده

محيط نگه داري :

سرم براي 24 ساعت در دماي يخچال براي مدت طولاني تر زير دماي 20- درجه به مدت 30 روز قابل نگه داري است

نمونه لازم :

پلاسمای  خون به حجم 150λ که فاقد همولیز و لیپمیک باشد، دارای برچسب خوانا از مشخصات بیمار باشد، نمونه را می­توان به مدت 2 روز در دمای c-8°c نگهداری کرد برای زمان­های طولانی­تر می­توان آن را در -20°c منجمد کرد

1ml  از سرم بيمار كه در كنار يخ خشك ارسال مي گردد

محدوده مرجع : (Reference interval )
 محدوده قابل گزارش: ( REPORT TABLERANGE) 
 محدوده هشدار يا مقادير بحراني): (CRITICAL VALUE
حساسيت: ( SENSITIVITY)
اختصاصي بودن: ( SPECIFITY)

محدودیت­های انجام آزمایش:

اقدامات بعدی در برخورد با نتایج غیر طبیعی (شامل تکرار آزمایش، انجام یا توصیه جهت انجام آزمایش­های تائیدی یا تکمیلی یا اطلاع سریع به پزشک معالج و …) 

تعیین کمی آنتی ژن Pro S

 عنوان :

سنجش میزان آنتی ژن پروتئین S

هدف:

تعیین کمی آنتی ژن Pro S در پلاسمای سیتراته انسانی

نقش کاربردی:

Pro S یک ویتامین وابسته به K است که در کبد ،مجاری اندوتلیومو مگاکاریوسیت سنتز می شود .ونقش فیزیولوژیکی مهمی را در سیستم آنتی کواگولانت Pro C بازی می کند .این سیستم آنتی کواگولانت یکی از منظم کننده های هموستاز به وسیله جلوگیری از تشکیل لخته و ایجاد فیبرینولیز می باشد.عملکرد های Pro S به عنوان کوفاکتور برای Pro C فعال شده در غشای مجرا برای تسهیل کنترل عملکرد لخته سازی فاکتور های 8و5 a در آبشار انعقادی می باشد.در پلاسمای نرمال تقریبا 40%Pro S به گردش در می آید که بعنوان ملکول آزاد به حساب می آید و 60% باقی مانده با C4b که یک پروتئین از پلاسما در مسیر کمپلمان کلاسیک است کمپلکس ایجاد می کند و تنها Pro S آزاد و دارای فعالیت عملکردی می تواند با Pro C متصل و کمپلکس ایجاد کند.

هشدار و موارد ایمنی:

دستورالعمل کلی ایمنی و بهداشت کاری

در حین کار حتما از دستکش یکبار مصرف استفاده شود

این کیت برای مصارف آزمایشگاهی بوده و برای کاربرد های داخلی و خارجی در انسان یا حیوان توصیه نمی شود

اجزاء مربوط به کیت های مختلف را با هم مخلوط نکنید

معرف ها را پس از تاریخ انقضاء مصرف نکنید

ریختن سرسمپلرهای مورد استفاده در محلول حاوی دترجنت

دستورالعمل نگهداری نمونه­ و بایگانی آنها

پوشش مناسب

صلاحیت و شایستگی کاربر:

کارشناس علوم آزمایشگاهی

دارای سابقه­ی کار در بخش الایزا

دارای مهارت در کار با سمپلر، تفسیر نتایج مثبت و منفی، رقیق سازی

آموزش در موارد ایمنی، مستندسازی، SOP دستگاه الایزا، SOP تست ANA، SOP انکوباتور

نقش تشخیصی:

Pro S فعال شده حال به صورت مادر زادی یا اکتسابی می تواند به وقایع Thrombotic جدی منجر شود بعنوان مثال Thrombophebitis در مسیر آبشار انعقادی یا آمبولی ریوی را می توان اشاره کرد.شیوع Pro S فعال در یک جمعیت معمولی کمتر از 1 مورد در هر 300 نفر تخمین زده شده است.دو سوم از بیماران با یک Pro S فعال مادر زادی (سطح کمتر از 50%نرمال است)ممکن است با Thrombotic سیاهرگی حضور یابند که این در جوانان بیشتر است.در جوانان کمتر از 35 سال با یک سابقه از Thrombosisشیوع آن ممکی است 18-15%بالا باشد.Pro S حاصل شده ممکن است در طول بارداری ،استفاده از وسیله های جلوگیری از بارداری یا درمان آنتی کواگولانت دهانی و بیماری های کبدی و دیابت ملیتوس و عوارض سپتی سمی پس از عمل جراحی و سندروم های فتنه برانگیز مختلف باشد .فعالیت ProS در پلاسما در نتیجه کاهش غلظت و یا علکرد غیر طبیعی ملکول Pro S کاهش پیدا می کند

 مستندات ( سوابق مورد نیاز جهت ردیابی، نگهداري و شناسایی عملکرد):

فرم درخواست کالا، لیست کار و ثبت نتایج در آن، پرینت نتیجه آزمایشات از دستگاه الایزاریدر، ثبت زمان Off, On دستگاه ثبت زمان کالیبراسیون سمپلر، ثبت Lot Nom در بالای لیست کار.

کنترل کیفیت قبل از انجام کار و حین کار:

کنترل آب مقطر مورد استفاده، قرار دادن کنترل مثبت در یک ران کاری برای کنترل کیت همراه استاندارد، کنترل کالیبراسیون سمپلرهای مورد استفاده

محيط نگه داري :

سرم براي 24 ساعت در دماي يخچال براي مدت طولاني تر زير دماي 20- درجه به مدت 30 روز قابل نگه داري است

ویژگی کیت:

نمونه لازم :

پلاسمای  خون به حجم 150λ که فاقد همولیز و لیپمیک باشد، دارای برچسب خوانا از مشخصات بیمار باشد، نمونه را می­توان به مدت 2 روز در دمای c-8°c نگهداری کرد برای زمان­های طولانی­تر می­توان آن را در -20°c منجمد کرد

محدوده مرجع : (Reference interval )
 محدوده قابل گزارش: ( REPORT TABLERANGE) 
 محدوده هشدار يا مقادير بحراني: ((CRITICAL VALUE
حساسيت: ( SENSITIVITY)
اختصاصي بودن: ( SPECIFITY)

محدودیت ­های انجام آزمایش:

اقدامات بعدی در برخورد با نتایج غیر طبیعی (شامل تکرار آزمایش، انجام یا توصیه جهت انجام آزمایش­های تائیدی یا تکمیلی یا اطلاع سریع به پزشک معالج و …) 

Dimer D-

عنوان:

روش انجام تست دی دایمر

هدف:

آشنایی با نکات تئوری و عملی انجام تست

موارد کاربرد:

فطعات D-Dimer هم فعالیت ترومبین و هم پلاسمین را ارزیابی می کند .DD2 در واقع جزءتجزیه شده فیبرین حین فیبرینولیز است . این آزمایش یک روش کاملا اختصاصی برای تعیین مقادیر قطعات تجزیه ای فیبرین است. پلاسمای طبیعی نباید مقادیر قابل سنجشی از جزء DD2 داشته باشد.

این آزمایش یک تست ساده و تشخیصی قطعی برای انعقاد داخل عروقی است.نتایج مثبت آزمایش DD2 با مثبت شدن مقادیر محصولات تجزیه ای فیبرین رابطه دارد .اگر چه اندازه گیری DD2 نسبت به سنجش FDP اختصاصی تر است ولی از نظر حساسیت در درجه پایین تری نسبت به FDP قرار دارد بنابراین مجموعه هر دو تست FDPو DD2 برای تشخیص DIC کاملا حساس و اختصاصی محسوب       می شود .وقتی یک لخته فیبرین در اثر ترومبولیتیک تراپی لیز می شود .سطح اینها بالا می رود .مشکلات ترومبولیتیک مانند ترومبوز ورید عمقی ،آمبولی ریوی ،آنمی سیکل سل و بدخیمی تروبوتیک هم هم باعث افزایش سطح DD2 می شود

اصول آزمایش:

روش آزمایش DD2متصل شدن یک آنزیم ایمنواسی که با ردیابی فلورسنس نهایی ردیابی می کند(ELFA)

نکات ایمنی:

استفاده از دستکش در حین انجام کار

ریختن سرسمپلرهای استفاده شده در محلول حاوی دترجنت

دستورالعمل نگهداری نمونه­های و بایگانی آنها

پوشش مناسب

دستورالعمل کلی ایمنی و بهداشت کاری

صلاحیت و شایستگی کاربر:

کارشناس علوم ازمایشگاهی

دارای سابقه­ی کار در بخش الایزا

دارای مهارت در کار با سمپلر، تفسیرنتایج مثبت و منفی، رقیق سازی

آموزش در موارد ایمنی، مستند سازی، SOP دستگاه الایزا ، SOP انکوباتور

نقش تشخيص :

قطعه دیمر D فعالیت ترومبین و پلاستین را ارزیابی می نماید  دایمر D قطعه حاصل از تجز یه فیبرین است که در طی فعالیت فیبرینولیز تولید می شود فعالیت پلاستین بر روی لخته پلی مری فیبرین سبب تولید FDP و دیمر D می شود سنجش دیمر  برای بررسی مقدار فیبرین تجزیه شده بسیار اختصاصی می باشد . مقادیر دیمر در پلاسمای طبیعی قابل اندازه گیری نیست

این ازمون روشی ساده برای تایید وقوع  DIC می باشد نتایج مثبت ازمون سنجش دیمر D با نتیجه مثبت FDPs همامنگی دارد اندازه گیری دایمر D اختصاصی تر از FDP است اما از حساسیت کمتری بر خوردار است بنابراین مجموعه دو آزمون FDPو دایمر D روشی بسیار حساس و اختصاصی برای تشخیص DIC خواهد بود سطح دیمر D در اثر تجزیه لخته فیبرین توسط ترومبولیتیک درمانی افزایش می یابد .مشکلات ترومبولیتیک همانند ترومبوز ورید عمقی ،آمبولی ریوی،کم خونی سلول داسی و ترومبوز ناشی از بد خیمی نیز با افزایش سطح دایمر D همراه خواهد بود

نقش کاربردی:

آزمونی بسیار اختصاصی برای تایید انعقاد منتشر داخل عروقی DIC است

نتایج آزمایش و اهمیت بالینی:

افزایش سطح:

انعقاد منتشر داخل عروقی.انعقاد و فیبرینولیز به طور سریع و همزمان در داخل عروق کوچک رخ می دهد در اثر فعالیت پلاسمین بر روی لخته پلی مری فیبرین ،دایمر D تولید می شود

فیبرینولیز اولیه

در طی درمان فیبرین زدایی یا ترومبولیتیک درمانی

دایمر D در اثر فعالیت پلاسمین برروی لخته پلی مری فیبرین تولید می شود

ترومبوز ورید عمقی

آمبولی ریوی

ترومبو آمبولی شریانی

بحران انسداد رگ در کم خونی داسی

فیبرینولیز واکنش طبیعی بدن به ایجاد لخته است .دایمر D بر اثر فعالیت پلاسمین بر لخته پلی مری فیبرین تولید می شود

بارداری

بدخیمی

جراحی

حالات بالینی فوق الذکر به درجات متفاوتی با پیدایش لخته و فیبرینولیز همراه است دیمر D در اثر فعالیت پلاسمین برروی لخته پلی مری تولید می شود

 

عوامل موثر در آماده سازي نمونه ( عوامل مداخله گر )

نمونه قبل از انجام آزمايش بايستي به درجه حرارت اتاق رسيده و كاملاً مخلوط شده باشد از انجام نمونه هاي بسيار هموليز ، ليمپيك و ايكتريك خودداري مي شود .

مستندات ( سوابق مورد نياز جهت رديابي ، نگه داري و شناسايي عملكرد )

محدوده انجام آزمايش :

اقدامات بعدي در برخورد با نتايج غير طبيعي ( تكرار آزمايش ، انجام يا توصيه انجام آزمايشهاي تائيدي يا تكميلي اطلاع سريع به پزشك)

محيط نگه داري :

سرم براي 24 ساعت در دماي يخچال براي مدت طولاني تر زير دماي 20- درجه به مدت 30 روز قابل نگه داري است

مستندات ( سوابق مورد نیاز جهت ردیابی، نگهداري و شناسایی عملکرد): 

فرم Log Book

فرم درخواست کالا

دفتر کار

فرم کنترل دمای انکوباتور

فرم کنترل دمای محیط

فرم کالیبراسیون سمپلرها

پرینت دستگاه الایزا (نتیجه­ی آزمایشات)

کنترل کیفیت قبل از انجام کار و حین کار:

کنترل کیفیت آب مقطر مورد استفاده (آب دیونیزه)

قرار دادن یک سرم مثبت در ران کاری و برخورد با آن همانند سایر نمونه­ها

کنترل کالیبراسیون سمپلرهای مورد استفاده

نمونه لازم :

1ml از سرم بيمار در كنار يخ ارسال مي گردد .

نوع نمونه :

سرم يا پلاسماي هپارينه يا همراه با EDTA

موارد Rejection ( موارد رد نمونه ) :

بهترين نمونه ناشتا كه بين ساعت 10-8 صبح گرفته شوند و هموليز و يا ليمپيك نباشند

 

محدوده مرجع : (Reference interval )
 محدوده قابل گزارش: ( REPORT TABLERANGE) 
 محدوده هشدار يا مقادير بحراني): (CRITICAL VALUE
حساسيت: ( SENSITIVITY)
اختصاصي بودن: ( SPECIFITY)

محدودیت­های انجام آزمایش:

اقدامات بعدی در برخورد با نتایج غیر طبیعی (شامل تکرار آزمایش، انجام یا توصیه جهت انجام آزمایش­های تائیدی یا تکمیلی یا اطلاع سریع به پزشک معالج و …) 

کنترل کیفیت آزمایشهای انعقادی :

کنترل کیفیت آزمایشهای انعقادی مانند سایر آزمایشهای کمی با آزمایش نمونه کنترلی و در صورت عدم دسترسی به نمونه کنترلی با مخلوط پلاسمای افراد طبیعی pooled  plasma در هر سری کاری انجام می شود.

استفاده از دو کنترل در دو سطح مختلف مورد توصیه مراجع بین المللی می باشد. در صورت عدم دسترسی کنترل تجاری، می توان از مخلوط پلاسمای افراد طبیعی pooled  plasma استفاده نمود.

نظر به اختلاف غلظت فاکتورهای انعقادی در افراد مختلف و با توجه به لزوم وجود فعالیت انعقادی 100% برای تهیه این نمونه می بایست پلاسمای حداقل 20 مرد و زن طبیعی (غیر حامله که ocp نیز مصرف نمی کنند) با هم مخلوط شود.

پس از اطمینان از عدم آلودگی می توان نمونه را در لوله های پلاستیکی کوچک تقسیم و در دمای 20 – درجه سانتی گراد

(دمای کمتر از 50 – ارجح می باشد) نگهداری نمود.

برای تعیین محدوده pooled  plasma نمونه تهیه شده 20 بار آزمایش و سپس میانگین و انحراف معیار نتایج محاسبه می شود. محدوده مورد انتظار 2SD ± mean می باشد. در هر سری کاری نمونه کنترل یا pooled  plasma را آزمایش و با محدوده مورد انتظار مقایسه نمایید. میزان مجاز پراکندگی نتایج برحسب %CV حداکثر 5% می باشد.

آزمایشهای انعقادی می بایست بصورت دوتایی انجام شوند. میزان تفاوت دو نتیجه حاصله معیاری برای قابل قبول بودن نتایج است. برای این امر نمونه ها بصورت دوبل آزمایش و میانگین آنها محاسبه می شود. دو نتیجه ای که حداکثر به اندازه 10% میانگین با هم فاصله داشته باشند، قابل قبول تلقی می شوند.

میزان تفاوتهای مورد قبول پیشنهاد شده برای آزمایشهای دوتایی (duplicate) در جدول زیر آمده است.

نتیجه آزمایش (ثانیه)حداکثر تفاوت قابل قبول بین نتایج دو آزمایش (ثانیه)
0 – 201 – 2
21 – 602 – 6
61 – 1006 – 10
100 <10 – 20

کنترل کیفیت آماری

در کنترل کیفیت آماری نمونه کنترلی (بعنوان نماینده یک گروه از نمونه های بیماران ) مورد آزمایش قرار گرفته و نتایج آن با مقدار مورد انتظار که اغلب بصورت یک محدوده تعریف شده مقایسه می گردد.اگر نتیجه آزمایش نمونه کنترلی ، در محدوده مورد انتظار قرار بگیرد، پاسخهای آزمایش بیماران نیز قابل قبول شناخته می شوند و برعکس اگر خارج از محدوده مورد انتظار قرائت شود، احتمال وجود خطا در سیستم ازمایش مطرح شده و طبیعتا پاسخهای بیماران نیز قابل قبول شناخته می شوند.

انتخاب مواد کنترلی

در انتخاب مواد کنترلی موارد زیر باید مورد توجه قرار گیرند:

  1. پایداری : کنترل می بایست برای مدت طولانی پایدار و در عین حال فاقد مواد نگهدارنده مداخله‌گر باشد. در این حالت مصرف کننده این امکان را دارد که مواد کنترلی مورد نیاز خود را برای مدت مشخص ، یک جا تهیه نماید.

     (بهتراست کنترلها برای مصرف یکسال خریدرای شوند)                   

  • مشابهت با نمونه انسانی مورد آزمایش : بهتر  است کنترل با توجه به نمونه انسانی مورد آزمایش انتخاب گردد. بعنوان مثال کنترلهای با پایه سرم ، ادرار ، خون ، CSF و ….

کنترلها با پایه انسانی ارجح می باشند ولی به علت احتمال آلودگی با عوامل بیماری زا بعضا کنترلها با پایه سرم گاوی نیز مورد استفاده قرار میگیرند.

  • یکنواختی : ویالهای مختلف باید هموژن و یکنواخت بوده و غلظت آنالیتهای موجود در آنها یکسان باشد.
  • عدم وجود اثرات زمینه ای ( Matix effect) : برای انتخاب سرم کنترل باید همخوانی آن با معرفهای مورد استفاده در نظر گرفته شده و از عدم وجود اثرات زمینه ای اطمینان حاصل گردد.
  • بسته بندی مناسب : ویال بدون نشتی بوده و به حجم رساندن و نگهداری کنترل به سهولت انجام شود.
  • قیمت ارزان و تعداد زیاد مصرف کنندگان
  • عاری از عوامل بیماری زا: مثل باکتری ، قارچ، ویروس و پریون

هر دو نوع کنترلهای لیوفیلیزه یا کنترلهای مایع قابل استفاده می باشند اما در زمان انتخاب باید مزایا  ومعایب هر یک در نظر گرفته شود. بعنوان مثال خطا در به حجم رساندن کنترلهای لیوفیلیزه ممکن است منجر به بروز مشکلاتی شود در حالیکه کنترلهای مایع ، آماده مصرف هستند .در عین حال مواد موجود در کنترلهای مایع ممکن است در برخی روشها تداخل نموده و باعث خطا شوند.

برای کنترل داخلی کیفیت ، بهتر است حتی المکان دو غلظت مختلف از کنترل استفاده شود.انتخاب غلظتهای نزدیک به محدوده تصمیم گیری بالینی (Decision level) ارجح می باشد. مانند غلظت 126 و 200 میلی گرم در دسی لیتر برای گلوکز .برخی پیشنهاد می نمایند غلظت کنترلها طوری انتخاب شوند که محدوده گزارشدهی کیت اندازه گیری روش آزمایشگاهی ( Reportavle range) را پوشش دهند.بعنوان مثال اگر بنا بر ادعای سازنده ، محدوده گزارشدهی کیت اندازه گیری گلوکز ، 30 تا 400 میلی گرم در دسی لیتر است، می توان کنترل هایی با غلظت تقریبی 40 و 380 میلی گرم در دسی لیتر را انتخاب نمود.

مواد کنترلی به دوشکل دارای مقادیر مشخص (assayed) و فاقد مقادیر مشخص (unassayed) موجود و هر دونوع آنها برای بررسی دقت  (precision) قابل استفاده می باشند.

نکته 1: مواد کنترلی نمی توانند بعنوان جایگزین کالیبراتور استفاده شوند کالیبراتور ماده ای است که برای کالیبراسیون روش آزمایشگاهی بکار می رود ودارای مقدار مشخص است در حالی که مواد کنترلی برای کنترل کیفیت روش آزمایشگاهی بکار می رود واغلب دارای محدوده غلظتی می باشد.

نکته 2 : در خرید کالیبراتور و مواد کنترلی به همخوانی معرف با کالیبراتور و کنترل تجاری توجه داشته باشید .این موضوع را می توانید از شرکت پشتییان کیت و معرف استعلام نمائید.

نکته 3: به حجم رساندن مواد کنترلی لیوفیلیزه می بایست با وسایل حجمی مناسب وطبق دستور سازنده صورت پذیرد.

خطا مجاز

اولین قدم در اجرای فرآیند کنترل داخلی کیفیت در بخش آنالیتیک ، تعیین خطای مجاز می باشد. علیرغم تمامی تلاشها، وجود خطا در آزمایشگاهها حتی در بهترین شرایط اجتناب ناپذیر می باشد.بطوریکه حتی اگر در یک آزمایشگاه ، یک کارشناس ، آزمایش ثابتی را بادستگاه و معرف مشخص بر روی نمونه واحد، به دفعات انجام دهد، اخذ نتایج مشابه و یکسان درتمامی موارد بعید به نظر می رسد. پس مسئول ازمایشگاه می بایست با در نظر گرفتن مجموع شرایط آزمایشگاه (نوع دستگاه یا معرف مورد استفاده ،تجربه کارکنان و…) ونیز با توجه به سطح کیفیت مورد نیاز خود،میزان عدم دقت (برحسب % CV یا SD) و عدم صحت (برحسب Bias یا % Bias ) و یا مجموعا خطای کلی مجاز خود را مشخص نماید.

بعنوان مثال اگر عدم دقت مجاز برای کلسترول و بر حسب % CV معادل 2% در نظر گرفته شود، میزان پراکندگی نتایج برای غلظت mg/dl 200 محاسبه می گردد.

             SD=4              =  2 %                     CV % =    

از محاسبات بالا نتیجه می گیریم ، به احتمال 95% اگر کلسترول یک نمونه با غلظت واقعی  mg/dl 200چند بار اندازه گیری شود نتایج درمحدوده  mg/dl 8  200 یعنی2SD  mean قرار خواهد گرفت.

خطای مجاز باید واقع بینانه و براساس شرایط آزمایشگاه ، بصورتی انتخاب شود که بتواند میزانی از خطا، که تصمیم گیری بالینی را متاثر می سازد، شناسایی نماید.درعین حال آنقدر کوچک نباشد که باعث ردکاذب مکرر نتایج گردد.

بعنوان مثال اگرآزمایشگاهی میزان % CV مجازخود رابرای اندازه گیری گلوکز 8% تعریف نماید و نمونه ای باغلظت واقعی mg/dl 126 داشته باشد ، در 95% موارد احتمال داردنتایجی درمحدوده mg/dl 146-106 ارائه دهد که این طیف غلیظی وسیع ، مشخصا باعث اشتباه در تصمیم گیری پزشک خواهد شد. اگر این آزمایشگاه میزان CV% مجاز خود را به 1% تغییر دهد رد  غلظت mg/dl126 نتایجی بین m/dl 129-123 خواهد داشت که اگر چه برای پزشک مطلوب است ، ولی باعث می شود سری های کاری مکررا و بطور کاذب مردود (False rejection) شناخته شوند.این امر خود منجر به افزایش دفعات تکرار ازمایش ، صرف هزینه و خستگی کارکنان می  گردد.          روشها و فرضیه‌های مختلفی که برای تعیین مقادیر خطای مجاز استفاده گردیده ذیلا بطور مختصرمعرفی شده است.

  1. استفاده از محدوده مرجع (Reference Interval) :

 این فرضیه در سال 1963 توسط Tonks مطرح گرید.در این روش با استفاده از فرمول زیر میزان خطای کلی و CV محاسبه می گردد.

       Allowable error = 2CV=         X 100     

از آنجاییکه محدوده مرجع تحت تاثیر عوامل مختلفی مثل گروه مورد بررسی ، مشخصات روش آزمایشگاهی و غیره قرار دارد، این روش امروزه کمتر استفاده می شود.

  • نظریه پزشکان :  در اواسط دهه 1960 ، Barnett با نظر سنجی از پزشکان ، خطای مجاز را تعیین نمود.
  • شرایط موجود:

در این روش از نتایج آزمون مهارت (Proficiency testing) و مقادیر عدم دقت و عدم صحت bias متدهای موجود برای تعیین خطای مجاز استفاده می شود.

در قوانین CLIA ( Clinical Laboratory Improvments Amendments ) با این روش مقادیر خطای مجاز برای حدود 80 کمیت تعیین شده است.

  • نظریه افراد و گروههای کارشناس :

در مورد برخی پارامترها، گروه های کارشناس مقادیر CV و Bias مجاز را تعیین نمودند. مثال آن مشخص نمودن خطای مجاز LDL ، Chol ، HDL ، TG توسط National cholesterol  (NCEP) education program می باشد. مقادیر حاصل از این روش برای تعداد محدودی از آزمایشها قابل دستیابی می باشد.

  • تغییرات بیولوژیک :

در این روش تغییرات یک پارامتر درمدت زمان مشخص ، در بدن یک فرد و افراد مختلف اندازه گیری و براساس ضریب انصراف درون فردی within subject و بین افراد مختلف between subject ، مقادیر Cv و Bias محاسبه می گردد.

مقادیر خطای مجاز برای هر یک از کمیتها متفاوت بوده و آزمایشگاه باید قبل از اجرای کنترل کیفیت، با استفاده از یکی از مراجع فوق مقادیر عدم دقت و عدم صحت مورد نیاز خود را تعریف نماید. بعنوان مثال جدول 1-2 مقادیر عدم دقت مجاز بر حسب % CV رابرای لیپیدها، از دیدگاههای مختلف نشان می‌دهد.

جدول 1-2

Test                     NCEP                     Biologic                        

Variation                  

Chol                    3%                            3%                      

HDL                      4%                            3.6%                   

LDL                        4%                            4.2%                   

TG                        5%                          10.5%                 

همانطور که در جدول مشاهده می شود حتی برای یک کمیت ، خطاهای مجاز متفاوتی مطرح می شود. لذا مجددا تاکید می نماید آزمایشگاه می بایست براساس نیازها و امکانات خود از هریک از آنها استفاده نماید.

اهداف کیفیت براساس معیارهای CLIA و تغییرات بیولوژیک در پیوست شماره 1 آمده و برای کسب اطلاعات بیشتر می توان به آدرس های زیر مراجعه نمود.

http://www.westgard.com/biodatabase.htm
http://www.westgard.com/clia.htm
http://www.westgrad.com/europe.htm

کلیات نمودار کنترلی

رایج ترین روش برای مقایسه نتایج آزمایش نمونه های کنترل با مقدار مورد انتظار، استفاده از نمودار کنترلی است.درنمودار کنترلی ،غلظت حاصله از آزمایش سرم کنترل ، روی نمودار با محدوده مشخص، علامتگذاری و بصورت گرافیکی و ساده نمایش داده می شود.اگر نتایج درون محدوده مشخص شده قرا گیرد، شرایط تحت کنترل و عملکرد سیستم مناسب تشخیص داده می شود. مشاهده نتایج خارج از محدوده نشانگر بروز مشکل بوده و لزوم بررسی عملکرد سیستم رامطرح می سازد.

همانطورکه در شکل زیر مشاهده می شود، بطورمعمول در صورتی که نمونه ایکمررا آزمایش شود انتظار می رود نتاییج حاصله از توزیعی نرمال (توزیع گوسین) برخوردار باشند. در یک توزیع نرمال 95% خوانده ها در محدوده  2SD  و 7/99% خوانده ها در محدوده 3 SD  قرار می گیرند.پس احتمال اینکه خوانده ای بطور اتفاقی خارج از محدوده  2SD قرار گیرد حدود 5% (بعبارتی 1 نتیجه بین 20 خوانده) و در مورد محدوده  3 3 SD  تنها 3/0% (3 نتیجه بین 1000خوانده) می باشد.

برای بدست آوردن محدوده نمودار نمونه کنترلی به دفعات با استفاده ازروش مورد استفاده آزمایشگاه، آزمایش لازم و سپس میانگین و انحراف معیار نتایج حاصله، محاسبه می گردد.

 برای اینکه نمودار کنترلی مقدار و محدوده مناسبی داشته باشد می بایست تاثیر نتایج پرت (Outlier) رابه حداقل رساند. زیرا وجود حتی یک خوانده پرت می تواند میانگین راجابجا نموده و محدوده چارت را بسیار وسیع نماید.

برای جلوگیری از این مشکل می توان نتایج پرت را که بطور معمول نتایج خارج از محدوده  3SD  mean

در نظر گرفته می شوند حذف نمود (این محدوده بستگی به تعداد خوانده ها داشته و با افزایش تعداد خوانده ها افزایش می یابد بطوریکه برای تعداد 30خوانده  محدوده 3.14SD   mean و برای 400 خوانده محدوده3.83 SD  mean بعنوان محدوده قابل قبول شناخته شده ونتایج خارج ازاین محدوده بعنوان نتایج پرت در نظر گرفته می شود.)

از آنجائیکه احتمال بدست آوردن تصادفی یک نتیجه خارج از محدوده  3SD  mean فقط 003/0 (3 نتیجه بین 1000 نتیجه ) می باشد، وجود حتی یک نتیجه پرت (outliers) احتمال وجود مشکل را مطرح کرده و پیگری را الزامی می سازد.

اجرای گام به گام کنترل داخلی کیفیت

  1. با توجه به شرایط آزمایشگاه عدم دقت مجاز بر حسب % CV را مشخص نمائید.
  2. نمونه های کنترلی مناسب را حتی الامکان دردو غلظت انتخاب کنید.
  3. نمونه های کنترلی را به یکی از راههای زیر  20 بار آزمایش نمائید تا 20 خوانده بدست آید:

3-1-  بهتر است این تعداد خوانده از تکرار آزمایش در 20روز کاری (3هفته ) حاصل گردد.

3-2-  روش دیگر ، انجام آزمایش بصورت دو تایی در 10 روز کاری است.

3-3-  در صورت عدم امکان اجرای روشهای فوق می توان در 5 روز کاری ، نمونه کنترلی را 4 بار هر روز آزمایش نمود.

    طولانی شدن این مرحله و آزمایش نمونه کنترلی در روزهای کاری مختلف باعث می شود باتاثیر متغییرهای که بطور معمول در آزمایشگاه وجود دارند، نتایج واقعی تری بدست آید.هرچه این مرحله کوتاهر شود تاثیر متغیرها کمتر شده ونتایجی نزدیک به هم حاصل می گردند.بدیهی است در این شرایط محدوده چارت بسیار کوچک و غیر واقعی شده و طبیعتا در مراحل بعدی موارد رد کاذب نتایج (False rejection) افزایش می یابد.

  • میانگین ، انحراف معیار و ضریب انحراف  را براساس فرمولهای زیر محاسبه نمائید.انحراف معیار با استفاده از ماشین حساب یا برنامه های نرم افزاری یا به روش دستی قابل محاسبه است.

                               SD =  mean=  

:CV  ضریب انحراف (Coefficient of variation)

 CV % =

SD: انحراف معیار

Mean: میانگین

n: تعداد خوانده ها

X i: هر تک خوانده

  • قابلیت تکرارپذیری (SD یا CV % ) بدست آمده را با عدم دقت مجازی که قبلا تعیین نموده اید، مقایسه نمایید.اگرنتایج درمحدوده خطای مجاز قرار داشت کار را طبق بند 6 ادامه دهید در غیر این صورت عوامل ایجاد خطا را جستجو و پس از رفع مشکل ، مجددا مراحل 1-4 را اجرا نمایید.در صورتیکه علیرغم بررسی متغییرها ، مشکل رفع نشده باشد با تولید کننده فرآورده یا دستگاه تماس بگیرید.
  • برای هر غلظت از نمونه کنترلی ، با استفاده ازمیانگین و انحراف معیار ،چارت کنترلی رامانند شکل زیر ترسیم نمایید.
  • در هر سری کاری حتی المکان دو کنترل در دو غلظت مختلف را مورد آزمایش قرار داده و نتیجه را روی منحنی مربوطه علامتگذاری نمایید.

براساس تعریف ( NCCLS ) CLSI سری کاری به مدت زمان یا تعداد نمونه ای اطلاق می گردد که طی آن صحت و دقت سیستم اندازه گیری ثابت باشد.

پس تعداد دفعات آزمایش سرم کنترل به مواردی مانند پایداری روش و سیستم مورد استفاده بستگی دارد. اگر سیستمی برای مدت زمان مشخص یا تعداد آزمایش معین پایدار است .در این فاصله یکبار ازمایش نمونه کنترلی کافی است .

نکته : محدوده ای که در بروشورهای کنترل های تجاری درج شده نباید برای ترسیم چارت کنترل کیفیت استفاده شود.این محدوده عمدتا براساس آزمایش سرم کنترلها درازمایشگاههای مختلف تعیین می‌شود و متغیرهای متعددی مانند اختلاف دستگاهها، شماره ساخت های مختلف کیت و کالیبراتور بر روی آن تاثیر می‌گذارند. در نتیجه محدوده مندرج دربروشور بسیار بزرگتر از محدوده حاصل از عملکردیک آزمایشگاه می‌باشد. البته در شروع کار، تا زمانی که تعداد نتایج به حد مطلوب نرسیده، محدوده سرم کنترل قابل استفاده است.

لازم بذکراست حتی در ابتدای کار، تنها در صورتی می توان از محدوده مندرج در بروشور کنترل استفاده نمود که کنترل با روش آزمایشگاهی مورد استفاده همخوانی داشته و این موضوع مورد تایید سازنده معرف یا دستگاه قرار داشته باشد.

نکته : باید توجه نمود که افزایش تعداد کنترلها درهر سری کاری اگر چه می تواند باعث تشخیص بهتر خطا شود ولی بعلت افزایش میزان رد کاذب باعث افزایش هزینه می گردد.لذا پیشنهاد می گردد در هر سری کاری یک یا دو کنترل آزمایش شود.

مثال :

آزمایشگاهی برای اندازه گیری کلسترول کیت جدیدی خریداری نموده و برای ترسیم چارت کنترل کیفیت CV% مجاز را براساس نظر NCEP  3% انتخاب و دو سرم کنترل با غلظتهای نزدیک به غلظت تصمیم گیری Decision level)) را طی 5 روز کاری 20 بار آزمایش نموده است که نتایج آن بشرح زیر می‌باشد.

جدول 2-2

میانگین، انحراف رابرای سهولت کار ، گرد و CV% را بشرح زیر تعیین نموده است:

mean (mg/dl)                 SD (mg/dl)               CV%                                           

 کنترل 1                     2.5                                  5                    200

   کنترل2                2.8 %                               7                       252               

از آنجائیکه CV% حاصله در محدوده خطای مجاز تعیین شده (3%) قرار دارد، می تواند چارت را ترسیم و نتایج کنترلها را روی آن مشخص نماید.

تفسير نتايج

براي تفسير نتايج چارت كنترل كيفيت معيارها يا قوانين توسط سازمان‌ها يا كارشناسان وضع شده است كه براساس آنها نتايج «تحت كنترل» يا «خارج كنترل» در نظر كرفته مي‌شود. Levey- Jenning و ستگارد و WHO    3 نمونه‌اي هستند كه در اين مجموعه مورد بحث قرار مي‌گيرند.

انتخاب هر يك از قوانين توسط آزمايشگاه مجاز مي‌باشد.

1- چارت كنترلي Levey- Jenning

چارت‌هاي كنترلي براي اولين بار در سال 1950 توسط Levey و  Jenning به آزمايشگاه‌ها معرفي شدند. آنها نشان دادند چگونه روش‌هاي كنترلي كه توسط Shewhart براي استفاده در صنعت مطرح گرديده بود، مي‌تواند با محاسبه ميانگين و محدوده براي روش‌هاي آزمايشگاهي استفاده شود.

براي ترسيم و استفاده از چارت كنترلي Levey-Jenning مراحل زير را دنبال نماييد:

  1. نمونه‌هاي كنترلي را 20 بار آزمايش و ميانگين و انحراف معيار را محاسبه نماييد. (مطابق مراحل 1 تا 5 در بخش اجراي گام به گام كنترل داخلي كيفيت).
  2. به طور دستي يا با استفاده از نرم‌افزار يك چارت كنترلي ترسيم كنيد به‌طوري كه محور y مقدار نمونه كنترل بوده و محدوده mean ±4SD را در بر گيرد.
  3. اگر تعداد كنترل‌هايي كه در سري كاري استفاده مي‌شود 2 يا بيشتر باشد mean ±3SD را به‌عنوان محدوده قابل قبول انتخاب كنيد. اما اگر در هر سري كاري يك كنترل آزمايش مي‌شود محدوده mean±2SD را ملاك قرار دهيد.
  4. ميانگين و محدوده مورد قبول خود را به‌صورت خطوط افقي ترسيم نموده و خطوط عمودي را مشخصه زمان انجام آزمايش قرار دهيد. در هر سري كاري كنترل‌ها را آزمايش و نتيجه را روي چارت علامتگذاري كنيد.
  5. ماداميكه نتايج در محدوده مورد انتظار mean ±3SD يا mean ±2SD (با توجه به محدوده منتخب) قرار داشته باشد، نتايج تحت كنترل و با خروج از اين محدوده خارج از كنترل شناخته مي‌شود.

مثال چارت كنترلي Levey- Jenning در مورد كلسترول با ميانگين 200 و انحراف معيار mg/dL4

نكته: به‌علت سهولت بسياري از آزمايشگاه‌ها از چارت كنترلي Levey-Jenning استفاده مي‌نمايند ولي بايد در نظر داشت استفاده از هر يك از اين محدوده‌هاي mean ±3SD يا mean ±2SD داراي‌معايبي مي‌باشد اگر محدوده mean ±3SD انتخاب شود احتمال شناسايي خطا كاهش مي‌يابد در حالي كه رد كاذب (False rejection) كمتر از 5% است. اگر محدوده mean ±2SD در نظر گرفته شود، احتمال تشخيص خطا افزايش مي‌يابد اما ميزان رد كاذب (False rejection) افزايش مي‌يابد.

با افزايش تعداد كنترل‌هايي كه در هر سري كاري آزمايش مي‌شوند (n)، ميزان رد كاذب افزايش مي‌يابد. در صورت استفاده از يك كنترل (n=1) رد كاذب 5% مي‌باشد ولي اين ميزان براي 2 كنترل (n=2) به 9% و براي 4 كنترل (n=4) به 18% مي‌رسد.

به‌عنوان مثال اگر آزمايشگاهي در هر سري كاري دو غلظت نمونه كنترلي را به‌صورت دوبل آزمايش نمايد، در واقع در هر سري كاري 4 كنترل را آزمايش كرده و رد كاذب نتايج اين آزمايشگاه به 18% مي‌رسد.

2- تفسير چارت كنترلي با قوانين چند گانه وستگارد

به منظور افزايش احتمال تشخيص خطا و كاهش موارد رد كاذب نتايج، قوانين چندگانه توسط وستگارد و همكاران ارايه گرديد. اين قوانين طوري طراحي شده‌اند كه ضمن حساس بودن به خطاهاي تصادفي و سيستماتيك ميزان رد كاذب نتايج را به كمتر از 01/0 مي‌رسانند.

براي استفاده از اين قوانين، نمونه‌هاي كنترلي را 20 بار آزمايش و ميانگين و انحراف معيار را محاسبه نماييد. (مطابق مراحل 1 تا 5 در بخش اجراي گام به گام كنترل داخلي كيفيت) سپس در هر سري كاري نمونه‌هاي كنترلي را آزمايش نماييد.

ماداميكه كنترل‌ها در محدوده mean ±2SD قرار دادند، نتايج بيماران را گزارش نماييد ولي به محض اينكه يكي از كنترل‌ها محدوده mean ±2SD خارج شد، كار را متوقف و نتايج كنترل‌ها را از نظر وجود اين قوانين زير بررسي نماييد.

12s.  يك كنترل خارج از محدوده ±2SD  به معني هشدار بوده و لزوم بررسي ساير قوانين را مطرح مي‌سازد.

13s.  يك كنترل خارج از محدوده ±3SD  باعث رد نتايج شده و مي‌تواند نشان‌دهنده خطاي راندوم يا شروع خطاي سيستماتيك باشد.

22s.  دو خوانده متوالي همسو و خارج از محدوده ±2SD باعث رد نتايج شده و به خطاي سيستماتيك حساس مي‌باشد.

R4s.  يك خوانده خارج از محدوده +2SD و ديگري خارج از محدوده -2SD باعث رد نتايج گرديده و نشانگر خطاي راندوم مي‌باشد.

41s.  4 خوانده متوالي و همسو، خارج از محدوده +1SD يا -1SD باعث رد نتايج مي‌شود و به خطاي سيستماتيك حساس مي‌باشد.

10x. 10 خوانده متوالي در يك طرف ميانگين (بالا يا پايين ميانگين و بدون توجه به اندازه انحراف) باعث رد نتايج مي‌شود و به خطاي سيستماتيك حساس مي‌باشد.

لازم به ذكر است كه قوانين چندگانه وستگارد بين سري‌هاي كاري مختلف و نيز بين دو غلظت نمونه كنترلي نيز قابل استفاده مي‌باشند، به‌عنوان مثال در مورد قانون 22s ممكن است يك خوانده ديروز و يك خوانده امروز، همسو و خارج از محدوده 2SD قرار گرفته باشد يا در يك سري كاري، يك خوانده در كنترل 1خوانده ديگر در كنترل 2 (نتايج هر دو كنترل) خارج از محدوده 2SD قرائت گردند.

مورد استثنا قانون R4s است كه در آن بايد دو خوانده به‌دست آمده از يك سري كاري با يكديگر 4SD فاصله داشته باشند. اگر در دو سري كاري متفاوت، نتايج با هم 4SD فاصله داشته باشند، اين قانون كاربرد ندارد.

نكته: در سال 2006 با توجه به پيشرفت‌هاي تجهیزات و نيز كامپيوتري شدن بسياري از برنامه‌ها، دو تغييردر قوانين وستكارد ايجاد شد. اول اينكه قانون 12a به‌عنوان هشدار حذف گرديد و پيشنهاد شد قوانين 10x و 41s حتي در شرايطي كه نتيجه در محدوده  ±2SDدارد، اعمال شود. اين امر اگر چه منجر به تشخيص سريع‌تر خطا مي‌شود ولي انجام صحيح آن در مواردي كه به‌صورت دستي ترسيم شده بسيار مشكل است. همچنين با توجه به شرايط فعلي برخي آزمايشگاه‌ها، ممكن است استفاده و تفسير به‌درستي انجام نشده و هزينه اجراي كنترل كيفيت را بالا ببرد. لذا مؤلف توصيه مي‌نمايد چنانچه چارت به‌صورت دستي ترسيم مي‌شود. مطابق با نظريات قبلي وستگارد، قوانين زماني بررسي شوند كه حداقل يك نتيجه خارج از محدوده  mean ±2SD قرائت شده باشد.

تغيير دوم اينكه در صورت استفاده از 3 يا 6 كنترل در هر سري كاري (مضرب 3) قوانين تفسير تا حدي متفاوت ميباشند.

براي كسب اطلاعات بيشتر در مورد تغييرات فوق ميتوان به سايت وستگارد مراجعه نمود.

مثال 1. در شكل‌هاي زير قوانين وستگارد به آزمايش يك كنترل در هر سري كاري نمايش داده شده است.

در سري سوم كاري هر دو كنترل خارج از محدوده +2SD هستند پس براساس قانون 22s اين سري كاري رد مي‌شود.

به احتمال زياد يك خطاي سيستماتيك در اين محدوده غلظتي وجود دارد.

در سري چهارم كاري كنترل با غلظت بالا، خارج از محدوده -2SD قرار گرفته و احتمال خطا وجود دارد. از آنجايي كه سري كاري قبلي (سري سوم) رد شده است فقط سري چهارم از نظر وجود قوانين  13s و 22s و R4s بررسي مي‌گردد. با توجه به عدم وجود 3 قانون نامبرده، اين سري كاري قبول مي‌شود ولي بايد به هشدار توجه نمود.

در سري هفتم كاري نتيجه كنترل با غلظت بالا خارج از محدوده ±3SD قرار گرفته كه باعث رد اين سري كاري مي‌گردد.

‌به احتمال زياد يك خطاي راندوم وجود دارد.

در سري نهم كاري كنترل با غلظت بالا، خارج از محدوده -2SD قرار گرفته و احتمال خطا وجود دارد. چارت از نظر وجود قوانين 13s و 22s و  R4s بررسي مي‌گردد. با توجه به عدم وجود نامبرده، اين سري كاري قبول مي‌شود ولي بايد به هشدار توجه نمود.

در سري دهم كاري در چارت كنترل با غلظت بالا، دو خوانده متوالي در دو سري كاري متوالي، خارج از محدوده -2SD قرار گرفته كه با توجه به قانون 22s باعث رد سري دهم مي‌گردد.

به احتمال زياد يك خطاي سيستماتيك وجود دارد.

 در سري يازدهم كاري كنترل با غلظت بالا، خارج از محدوده +2SD قرار گرفته و احتمال خطا وجود دارد. چارت از نظر وجود قوانين 13s و 22s و  R4sبررسي مي‌گردد. با توجه به عدم وجود 3 قانون نامبرده، اين سري كاري قبول مي‌شود ولي بايد به هشدار توجه نمود.

در سري دوازدهم كاري در چارت هر دو كنترل، دو خوانده متوالي در هر سري كاري متوالي، خارج از محدوده +1SD قرار گرفته با اعمال قانون درهر دو غلظت مشاهده مي‌گردد كه 4 خوانده متوالي خارج از محدوده 2SD نيستند، سري كاري تأييد مي‌گردد اما بايد احتمال وقوع يك خطاي سيستماتيك را در نظر داشت.

در سري چهاردهم كاري كنترل بالا خارج از محدوده +2SD و كنترل ديگر خارج از محدوده -2SD قرار گرفته پس با قانون R4s سري كاري رد مي‌شود.

به احتمال زياد يك خطاي راندوم وجود دارد.

در سري بيستم كاري بررسي نتايج در سري‌هاي قبلي نشان مي‌دهد كه 5 نتيجه در غلظت بالاو 5 نتيجه در غلظت پايين در يك طرف ميانگين قرار گرفته كه با قانون 10x باعث رد سري بستم مي‌گردد.

به احتمال زياد يك خطاي سيستماتيك وجود دارد.

قوانين WHO

در كتب مختلفي كه با موضوع تضمين كيفيت در آزمايشگاه توسط سازمان جهاني بهداشت چاپ گرديده است، به روش‌هاي گوناگون تفسير چارت‌هاي كنترلي بر مي‌خوريد كه دو نمونه آنكه در دسترس مؤلفين اين مجموعه قرار گرفته با ذكر منبع ذيلا آمده است:

Basic Quality assurance for intermediate and peripheral Laboratories (2002)

  • وقتي پراكندگي نتايج نزديك به ميانگين و در اطراف آن باشد، عملكرد سيستم قابل قبول است.
  • وجود يك خوانده خارج از محدوده mean ±2SD نشان مي‌دهد كه سيستم از كنترل خارج شده و براي يافتن خطا بايد اقدام فوري صورت گيرد.
  • هفت خوانده پياپي با سير صعودي يا نزولي (حتي اگر از ميانگين عبور كنند) نشانگر يك اتفاق تدريجي در سيستم بوده كه بايد شناسايي و اصلاح شود.
  • مشاهده يك سري از خوانده‌ها به‌طور پياپي و ثابت در يك طرف ميانگين نشانگر وجود bias مي‌باشد كه بايد شناسايي و اصلاح گردد.
  • پراكندگي زياد نتايج در اطراف ميانگين نشانگر دقت نامناسب اندازه‌گيري است كه نياز به اصلاح دارد.

Quality assurance in Hematology WHO/LAB/1998

  • يك خوانده خارج از محدوده mean±2SD            هشدار
  • يك خوانده خارج از محدوده mean±3SD             غيرقابل قبول (خطاي سيستماتيك يا راندوم)
  • دو خوانده پياپي خارج از محدوده mean±2SD       غيرقابل قبول (خطاي سيستماتيك)
  • ·   4 خوانده متوالي خارج از محدوده +1SD يا -1SD   غيرقابل قبول (خطاي سيستماتيك)
  • ·   6 خوانده متوالي يك طرف ميانگين                        هشدار (خطاي سيستماتيك)

توجه: آزمايشگاه مي‌تواند براساس شرايط و سطح كيفيت موارد نياز خود هر يك از روش‌هاي تفسير LevyJenning ، Westgrad يا WHO را انتخاب نمايد.

نكته: به‌طور معمول چارت‌هاي كنترلي هر ماه بازبيني و تمام مقادير معتبر براي محاسبه ميانگين و انحراف معيار ماه بعد لحاظ مي‌شود.

منظور از مقادير معتبر، مقاديري از كنترل است كه براساس روش تفسير به‌كار گرفته شده قابل قبول بوده و براساس آن نتايج بيماران گزارش شده است.

انواع خطا

همان‌طور كه قبلاً گفته شد در شرايط معمول، با تكرار آزمايش، انتظار مي‌رود نتايج در دو طرف ميانگين پخش شده و پراكندگي مناسب داشته باشند (منحني سمت چپ a).

اگر نتايج به‌طور ثابت بيشتر يا كمتر از ميانگين، قرائت شوند (منحني وسط b) خطاي سيستماتيك رخ داده است كه در نتيجه آن ميانگين نتايج نيز تغيير مي‌يابد.

اگر علي‌رغم ثابت ماندن ميانگين، پراكندگي نتايج افزايش يابد، خطاي راندوم يا تصادفي اتفاق افتاده است. اين خطا با افزايش يافتن انحراف معيار مشخص شده و منحني به‌جاي شكل زنگوله‌اي، نماي پهني پيدا‌مي‌كند (منحني سمت راست C).

خطاهاي ذكر شده در طول زمان، روي نمودار زيرين نيز نمايش داده شده است.

اقدامات اصلاحي

صرف نظر از قوانين تفسير، قرائت كنترل خارج از محدوده مورد انتظار، بدين معناست كه نتايج بيماران از كيفيت مناسب برخوردار نبوده و نبايد گزارش شوند. در اين حالت بايد مشكل را جستجو و آن‌را برطرف نمود.

بسياري از مراجع علمي معتقدند در يك برنامه كنترل كيفيت كه به طور مناسبي طراحي شده، بايد به محض مشاهده خطا، عامل ايجاد آن را جستجو و پس از رفع، اقدام به آزمايش مجدد كنترل نمود. عليرغم اين موضوع اغلب، به حجم رساندن مجدد يك كنترل تجاري و آزمايش آن، اولين اقدامي است كه پس از مشاهده يك نتيجه نامناسب، توسط آزمايشگاه صورت مي‌گيرد. چرا كه احتمال بروز مشكلاتي در خود كنترل تجاري مانند افت غلظت، آلودگي، تبخير يا مسائلي از اين دست وجود دارد. در مراحل بعدي با توجه به نوع خطا (راندوم يا سيستماتيك) ساير موارد ايجاد خطا در نظر گرفته و جستجو مي‌شود.

مثال‌هايي از عوامل ايجاد خطا به تفكيك نوع خطا، ذيلاً آمده است:

خطاي راندوم

  • دماي ناپايدار
  • نوسانات جريان الكتريكي دستگاه قرائت كننده
  • وجود حباب هوا در زمان انتقال نمونه يا معرف
  • عدم رعايت حجم برداشتي از نمونه يا معرف
  • عدم رعايت زمان انكوباسيون
  • ناپايداري معرف
  • عدم رعايت شرايط نگهداري نمونه
  • آلودگي ظروف شيشه‌اي مورد استفاده، نوك سمپلر و…
  • آلودگي نمونه كنترلي، معرف و…
  • اشكال در سيستم قرائت كننده
  • ·   ….

خطاي سيتماتيك

  • اشكال دركاليبراسيون مانند در نظر گرفتن ارزش نادرست براي كاليبراتور، تهيه نامناسب، آلودگي، افت، تغليظ، تغيير شماره ساخت و…
  • عوض كردن معرف بدون تغييردر كاليبراسيون
  • تخريب تدريجي معرف
  • عدم رعايت دستورالعمل سازنده براي تهيه معرف
  • تغيير در دماي انكوباسيون
  • خطاي ثابت در وسايل انتقال‌دهنده نمونه يا معرف مانند سمپلر
  • ·   …

بايد در نظر داشت كه برخي مشكلات به‌وسيله آزمايشگاه قابل حل نبوده و لازم به شركت پشتيبان دستگاه يا معرف اطلاع داده شوند.

چارت كنترلي تجمعي Cumulative Sum (Cusum) Control chart

Cusum روشي است كه جمع جبري اختلافات نتايج آزمايش نمونه كنترلي را با ميانگيني كه در ابتدا تعيين شده بود، بررسي مي‌نمايد و به خطاهاي سيستماتيك حساس مي‌باشد. در شرايط معمول، نتايج كنترل‌ها در اطراف ميانگين (بالاتر و پايين‌تر) قرائت مي‌شوند اما اگر نتايج سير نزولي يا صعودي پيدا كنند، جمع جبري اختلافات نتايج با ميانگين، افزايش يافته و احتمال بروز خطاي سيستماتيك مطرح مي‌شود.

براي اجرا و تفسير چارت Cusum دو راه وجود دارد:

  • V-mask
  • محدوده تصميم‌گيري (decision limit)

از آنجاييكه روش محدوده تصميم‌گيري (decision limit)، ساده‌تر بوده و قابليت اجراي كامپيوتري نيز دارد، در اين دستورالعمل راجع به اين روش توضيح داده مي‌شود.

  1. كنترل را 20 بار آزمايش و ميانگين و انحراف معيار آن را محاسبه نماييد. (مطابق مراحل 1تا 5 در بخش اجراي گام به گام كنترل داخلي كيفيت).
  2. چارت كنترلي ترسيم نماييد كه در آن محور y نشانگر Cusum و خط مركزي آن Cusum صفر (به منحني صفحه 42 توجه كنيد) باشد.
  3. براي تفسير Cusum به روش محدود تصميم‌گيري (decision limit) بايد دو محدوده را مشخص نماييد.
  4. K1 و Ku كه به‌طور معمول mean±1SD در نظر گرفته مي‌شود.
  5. hl و hu كه محدوده كنترل است و اغلب ±2.7SD براي آن در نظر گرفته مي‌شود.
  6. در هر سري كاري يك نمونه كنترل آزمايش و نتيجه آن را با محدوده mean±1SD مقايسه كنيد ماداميكه نتيجه در اين محدوده قرار داشت Cusum را اجرا نكنيد. در اين مرحله علامت‌گذاري چارت انجام نمي‌شود.
  7. به محض اينكه كنترل از محدوده mean±1SD خارج شد، اختلاف نتيجه مشاهده شده را با (mean-1SD) K1 يا  (mean+1SD) Ku محاسبه نماييد (اين اختلاف در مثال زير به‌صورت di نمايش داده شده است). Cusum در هر سري از جمع جبري اختلاف جديد (di) با جمع جبري قبلي (Csi) به‌دست مي‌آيد. عدد به‌دست آمده، روي منحني علامت‌گذاري مي‌شود.
  8. Cusum براساس شيب منحني پيگيري مي‌شود تا زمانيكه
  9. جهت منحني عوض شود يعني علامت جمع جبري از مثبت به منفي يا برعكس از منفي به مثبت تغيير يابد، كه در اينجا شرايط تحت كنترل قرار گرفته است.
  10. مقدار جمع جبري از hl (±2.7SD) و hu فراتر رود كه در اين حالت شرايط از كنترل خارج شده است. لذا Cusum تا زمان شناسايي عوامل ايجاد خطا قطع مي‌گردد.

مثال:

 آزمايشگاهي تري‌گليسريد را در نمونه كنترلي اندازه‌گيري نموده و ميانگين 100 و انحراف معيار 5 به‌دست آورده و مطابق موارد ذكر شده در بند 3 محدوده‌هاي كاري خود را محاسبه نموده است.

k1mean1SD100-5=95
kumean-1SD100+5=105
hl-2.7SD-2.7´5=-13.5
hu+2.7SD+2.7´5=+13.5

سپس در هر سري كار، نمونه كنترل را آزمايش و نتايج را در جدول 2-2 درج نموده است.

اختلاف هر روز با K1  يا Ku به‌صورت d1 و جمع جبري به صورت  C si نمايش داده شده است.

همان‌طور كه مشاهده مي‌شود در روز اول، نتيجه كنترل 110 قرائت شده كه 5 واحد بيش از Ku (105) بوده است لذا Cusum شروع شده و اختلاف di به‌صورت 5+ نمايش داده شده است. روز دوم كنترل 100 خوانده شده كه 5 واحد كمتر از ku (105) مي‌باشد پس مقدارdi  برابر 5- بوده كه با +5 جمع جبري(دو عدد داخل بيضي) و Csi صفر به‌دست مي‌آيد. هنوز علامت Csi عوض نشده پس Cusum ادامه مي‌يابد.

Cusum در دو حالت متوقف مي‌گردد:

  • وقتي علامت Csi تغييريابد. در روز ششم مثال فوق، علامت Csi از مثبت به منفي تغيير يافته كه نشان مي‌دهد شرايط تحت كنترل در آمده است.
  • وقتي مقدار Csi از حد hl يا hu خارج شود. مثال اين مورد روز شانزدهم است كه در آن Csi به 14رسيده كه بيش از hu يعني 5، 13 است. در اين حالت شرايط از كنترل خارج شده است. پس بايد خطاهاي احتمالي شناسايي و رفع گردد.

مثال فوق در منحني زير نيز نمايش داده شده است.

Cusm نسبت به چارت كنترلي Levy-Jenning حساسيت بيشتري نسبت به خطاي سيستماتيك دارد. اين برتري در مورد قوانين چندگانه وستگارد، صادق نمي‌باشد زيرا قوانين مختلف وستگارد طوري طراحي شده‌اند كه خطاهاي سيستماتيك و راندوم را شناسايي نمايند.

اتوميشين و تجزيه‌گر خودكار در آزمايشگاه بيوشيمي

اصطلاح اتوميشين در بيوشيمي باليني توصيف كننده ابزارهايي است كه بررسي بيوشيميايي كميت‌ها را با حداقل دخالت تكنولوژيست انجام مي‌دهد.

 

 

 

 


 

مراجع و منابع:

بروشور کیت

كتاب جامع الايزا

کتاب پاگانا

 

0 پاسخ به "دستور العمل بخش انعقادی آزمایشگاه"

ارسال یک پیغام

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد.

درباره

گروه فن آور دی مِیک با سابقه ده ساله در حوزه مدیریت و فن آوری اطلاعات از سال 1397 با تشکیل مجموعه شرکت های دانش بنیان مستقر در پارک علم و فن آوری، فعالیت خود را آغاز کرد. ما بر آنیم تا با ارائه خدمات ویژه به جامعه پزشکی و آزمایشگاهی کشور و بهره گیری از افراد متخصص و خلاق در زمینه های مختلف، خدمات جامع و کاملی را با بهترین کیفیت و بهترین قیمت به مشتریان خود ارئه کنیم .

تماس

  • تلفن: (021) 91312424
  • واحد فروش: 09021110087
مرکز انفورماتیک گروه فن آور دی مِیک 2020
X