دستوالعمل نحوه برخورد با موارد مخاطره آمیز

نحوه برخورد با موارد مخاطره آمیز
شرح عمليات :

مقدمه

باتوجه به اینکه درهرآزمایشگاه عوامل وحوادث مختلفی درایجاد خطربرای سلامت افراد نقش داشته ، شناسائی آنها برای مسئولان فنی ( یامسئول کمیته ایمنی ) ضروری است . دراین دستورالعمل تلاش گردیده تابه برخی ازحوادث مخاطره آمیز شامل مخاطرات عفونی وبرخوردهای شغلی باآنها ، مخاطرات شیمیائی ، آتش سوزی ، مخاطرات الکتریکی وبرق گرفتگی وهمچنین نحوه مدیریت وثبت آنها براساس منابع معتبر علمی جهت آشنایی كليه پرسنل  به طور گذرا اشاره گردد.

برنامه مدیریت موارد مخاطره آمیز درآزمایشگاه

این برنامه باید به گونه ای تدوین گردد که درآن موارد زیر رعایت  شده باشد :

-احتیاط های لازم جهت برخورد با بلایای طبیعی ، مثل آتش سوزی ، سیل ، زلزله وانفجار

– شناسائی عوامل خطرساز وارزیابی میزان خطر آنها

– نحوه کنترل وضدعفونی کردن درموارد آلودگی های اتفاقی

– تخلیه اضطراری کارکنان ومردم ازمنطقه حادثه دیده

– مداوای فوری اشخاص مجروح وحادثه دیده درحدامکانات واقدامات اولیه جهت ارجاع به مراکزبالینی

– کنترل همه گیر شناسی درصورت ضرورت ( باتوجه به نوع میکرو ارگانیسم درمخاطرات عفونی )

– شناسائی اشخاص وجوامع درخطر

– شناسائی مراکز مسئول واطلاع این موارد به آنها

– تهیه فهرستی ازامکانات قرنطینه ومراکز تخصصی درمانی جهت ارجاع افراد حادثه دیده

– نحوه نقل وانتقال اشخاص حادثه دیده ویاآلوده شده

– تهیه منابع ایمونو گلوبولین ها ، واکسن ها وداروها ، تجهیزات ویژه ووسایل لازم جهت اقدامات اولیه براساس برنامه تدوین شده

– تدارک تجهیزات ضروری شامل لباس های محافظتی ، ضدعفونی کننده ها وغیره

– ثبت دقیق نوع ، محل ، زمان حادثه وفرد یاافراد حادثه دیده

باید توجه داشت که مدیریت هرآزمایشگاه درصورت مواجهه بامخاطرات باید بتواند ضمن ارزیابی وآنالیز هرمورد، میزان خطرایجاد شده واهمیت آن رامشخص کرده واقدام اصلاحی رامتناسب باآن انجام دهد .

مخاطرات عفونی وبرخوردهای شغلی باآنها

طبق آمار مرکز کنترل بیماریهای آمریکا ( CDC ) سالانه هشت میلیون نفر ازکارکنان بخش بهداشت درمعرض خطر ابتلا به بیماریهای عفونی ناشی ازتماس بابیماران ویافرآورده های آلوده آنها هستند. این انتقال ازطریق پوست ومخاط ها  به خصوص چشم صورت می گیرد . بنابراین کارکنان بهداشتی باید هرنوع ترشح ، مایع وبافت بدن راآلوده وخطرناک محسوب نمایند وتمامی اقدامات پیشگیرانه را درارتباط باآنها به کارگیرند.

انواع روشهای انتقال عفونت دربرخوردهای شغلی

  • آسیب های پوستی باسوزن آلوده ویاوسایل تیز وبرنده که شایعترین طریقه انتقال عفونت را تشکیل میدهد.
  • پاشیدن خون وترشحات به غشاء مخاطی
  • ورود عامل بیماری زا ازراه تنفس

خطر ایجادعفونت بستگی به شیوه برخورد ، غلظت عامل پاتوژن وقدرت بیماری زایی آن ، حجم بافت آلوده ووضعیت ایمنی فرد درمعرض خطر دارد. به طورکلی احتمال انتقال آلودگی درموارد آسیب های پوستی بیشتر از برخورد مخاطی وریوی است .

اقدامات اولیه درهنگام برخورد باحوادث گوناگون

اقدامات کلی باتوجه به حوادث پیش آمده به شرح زیراست :

زخم ها ، بریدگی ها وخراش ها

شستن دست ها باآب وصابون

تمیز نمودن موضع آسیب دیده

ارجاع  فردحادثه دیده به مراکزپزشکی درصورت نیاز

شناسایی ارگانیسم احتمالی

ثبت ونگهداری گزارش های پزشکی به صورت کامل

نحوه برخورد با موارد مخاطره آمیز

بلع مواد عفونی

  • معرفی به مراکز پزشکی جهت انجام مراقبت های پزشکی مورد نیاز
  • شناسائی مواد بلعیده شده
  • ثبت ونگهداری گزارش های پزشکی به طورکامل

آزاد شدن ذرات بالقوه عفونی خطرناک به خارج از هود بیولوژیک

  • خارج نمودن همه کارکنان ازمحل حادثه وارجاع شخص حادثه دیده به مراکز درمانی جهت معاینات پزشکی
  • اطلاع به مسئول فنی ویامسئول ایمنی آزمایشگاه
  • هیچیک ازکارکنان نباید تازمانی که ذرات معلق خارج شده وذرات سنگین ترفرونشست کنند به محل حادثه وارد شوند ( بین 30-15 دقیقه ) . اگر آزمایشگاه دارای سامانه تهویه مرکزی نباشد ، ورود افراد باید به مدت زمان بیشتری به تاخیر بیافتد .
  • نصب علامت های مناسب به منظور ممنوعیت ورود به محل حادثه .
  • ضدعفونی نمودن محل بانظارت مسئول فنی یامسئول ایمنی بعداز زمان فوق
  • پوشیدن لباس حفاظتی مناسب واستفاده از محافظ تنفسی درزمان ضد عفونی نمودن محل .

شکستن ظروف وریختن مواد عفونی

همه کارکنان دراین مورد باید آموزش لازم راکسب نمایند.

درهنگام  ریختن یاشکستن ظروف محتوی مواد آلوده اقدامات زیر باید انجام  گیرد:

  • اطلاع به مسئول فنی ویاایمنی
  • خارج نمودن لباسهای آلوده ( درمواردی که به دنبال ریختن ویاشکستن ظروف آلوده شده اند)
  • خارج نمودن همه کارکنان ازمحل
  • توصیه به اینکه تاهنگام خروج ازمحل حرکات تنفسی به حداقل برسد .
  • بستن درورودی به محل تازمانی که ذرات معلق درهوافرونشست نماید ( حداقل 15 دقیقه و ترجیحا 30 دقیقه )
  • سپس فرد مسئول نظافت محل آلوده درحالی که به پوشش های حفاظتی مجهز شده است ، محل آلوده راباحوله کاغذی یاتنظیف بپوشاند.
  • جهت ضدعفونی محل ازمحلول ضدعفونی کننده به صورت زیراستفاده شود:
  • جهت جلوگیری ازایجاد آئروسل ، محلول رابه آرامی ودرمقادیرکم تقسیم نموده وازکناره ها بصورت دایره ، دورمحل ریخته شود تاتمام منطقه رابپوشاند.
  • پس ازگذشت مدت زمانی که به نوع ماده بستگی دارد به وسیله پنس ویافورسپس ، پارچه وقطعات شیشه درداخل محفظه های ایمن قرارداده شود ومحل تمیزگردد.
  • درصورت لزوم مجددا باماده ضدعفونی عمل فوق تکرارگردد.

شکسته شدن لوله های محتوی عوامل بالقوه آلوده درون سانتریفوژ

اقدامات زیر درصورت شکستن لوله های محتوی عوامل بالقوه آلوده درون سانتریفوژ باید به ترتیب صورت پذیرد:

  • اگرهنگام کاربادستگاه شکستگی رخ دهد ، موتورباید خاموش شود وسانتریفوژ بسته بماند تا کاملا متوقف شود. اگربعد ازتوقف سانتریفوژ شکستگی مشاهده شد ، درب دستگاه باید فورا بسته شود.
  • به سوپروایزر یامسئول ایمنی اطلاع داده شود.
  • برای پیدا کردن وخارج نمودن خرده شیشه ها ازپنس استفاده شود.
  • درتمام مراحل کار ازدستکش ضخیم استفاده شود.
  • تمامی لوله های شکسته شده ، قطعات متلاشی شده شیشه ها ، باکت ها ، روتورها ودیگر قطعات داخلی باید بایک ضدعفونی کننده مناسب ضدعفونی شوند.
  • تمامی قطعات سانتریفوژ باید با رقت مناسبی ازیک ضدعفونی کننده مناسب توسط اسفتج پاک شوند ( دومرتبه ) ، سپس باآب شسته وخشک گردند.
  • بدیهی است لوله های شکسته شده وقطعات متلاشی شده ، اسفنج ودیگرموارد استفاده شده برای سترون سازی مطابق برنامه مدیریت پسماند ، باید دفع شوند.

برنامه مدیریت واصول کلیه موارد تماس با عوامل بالقوه عفونت زا

در مواردی که آلودگی با یک عامل عفونی اتفاق می افتد ، باید برنامه ای جهت مدیریت اینگونه موارد مدت 24 ساعته اولیه پس از برخورد اجرا گردد.این برنامه شامل بررسی پزشکی فوری، آنالیز خطر ،درمان ، پیشگیری و پیگیری مناسب ،بسته به نوع و منبع آلودگی است .چارچوب این برنامه میتواند منطبق با روش برخورد با کار نامنطبق در آزمایشگاه باشد.هر آزمایشگاه می تواند برای این منظور یک روش اجرایی یا نمودار گردشی تهیه کند و آن را در معرض دید کارکنان نصب نماید .تا در مواقع ضروری به سهولت در دسترس کارکنان قرار گیرد .

به منظور آشنایی هر چه بیشتر خوانندگان اصول کلی در موارد تماس با خون و مایعات عفونی در جدول زیر بیان گردیده است

اقداماتی که باید در موارد تماس با خون و یا مایعات آلوده انجام کیرد

شستشوی موارد و یااعضای آلوده

ثبت تاریخچه ،شرایط برخورد ،بیمار منبع ،وضعیت واکسیناسیون فرد درمعرض خطر

گرفتن نمونه خون از فرد در معرض خطر

ثبت اطلاعات آزمایشگاهی مربوط فرد منبع آلودگی (در صورت اطلاع )

ثبت اطلاعات آزمایشگاهی مربوط به فرد درمعرض خطر ازجمله آزمایش های بارداری و…

معرفی بیمار به مراکز مسئول جهت انجام اقدامات ضروری ازقبیل ایمن سازی ازنظر کزاز ، اقدامات پروفیلاکسی درمورد هپاتیت B ( جدول 3-6 ) ومشورت های ضروری .

 

شیوه گزارش دهی وثبت تماس باعوامل آلوده کننده

آزمایشگاه باید سوابق این حوادث رابه خوبی ثبت کرده ونگهداری کند. برای این منظور تهیه یک برگه مناسب میتواندراهگشا باشد.

بنابراین گزارش برخورد باید تهیه شود واطلاعات کامل مطابق توضیحات جدول 2-6 درآن ثبت گردد

محتویات برگه گزارش دهی موارد برخورد باعوامل عفونی

-تاریخ وزمان برخورد

– جزییات برخورد ( مشتمل برنحوه وعلت آن ، محل آسیب وعمق آسیب دیدگی )

-جزییات ماده آلوده کننده ( شامل نوع وحجم )

-جزییات عفونت های موجود درماده آلوده کننده ( HBV ، HCV ، HIV )

-درصورت مثبت بودن ازنظر HIV مرحله بیماری نیز مشخص شود .

– جزییات وضعیت ایمنی فرد درمعرض خطر ( به عنوان مثال وضعیت واکسیناسیون HBV واندازه گیری سطح آنتی بادی درخون )

-وضعیت بالینی خاص فرد درمعرض خطر ( بارداری وغیره )

– جزییات مشاوره های پزشکی واقدامات پیشگیرانه پس از برخورد وپیگیری

– نام وامضای تهیه کننده وتایید کننده گزارش

 

اصول کلی درمان درموارد تماس باعوامل آلوده کننده

درمان محل برخورد ، مشابه درمان استاندارد زخم ها است . زخم ومحل آسیب دیده پوست باید به آب وصابون شسته شود .

شست وشوی غشاء مخاطی باآب به تنهایی کافی است .

به دلیل آسیب های احتمالی ، به کار بردن مواد سوزاننده وآنتی سپتیک ها برروی زخم توصیه نمی شود.

خون ومایعاتی مثل CSF ، مایع پلور ، سینویال ، منی ، ترشحات واژن وغیره ممکن است ویروس های موجود درآنها را انتقال دهند. لذا دربرخورد پوست آسیب دیده وغشاء مخاطی بااین مایعات احتمال انتقال عامل بیماری وجود دارد اما درصورتی که این مایعات باپوست سالم برخورد نمایند ، نیاز به پیگیری نیست . توجیه این امر به منظور اطمینان خاطر به افراد درمعرض آسیب به ویژه بیماران بسیار ضروری میباشد.

منبع آلودگی راباید هرچه سریعتر حداقل ازنظربیماری های ویروسی شامل HBV  ، HCV وHIV  مورد بررسی قرارداد.

آزمایش سریع وقابل اعتماد HIV دراسرع وقت انجام شود . درصورت مثبت بودن ازنظر HIV پیگیری وشناسائی منبع آلوده کننده برای بررسی تعداد سلول لنفوسیت T نوع +CD4 ، تعداد ویروس ودرمان های قبلی وفعلی ضد ویروس فرد مبتلا ، توصیه میشود که برهمین اساس اقدامات طبی ، برای پیشگیری ازایجاد بیماری پس ازبرخورد سریعا شروع میشود. توجه به این نکته ضروری است که موجود نبودن این اطلاعات نباید شروع اقدامات درمانی رابه تعویق اندازد ، زیرا تغییر رژیم درمانی پس ازشروع درمان نیزامکانپذیر است .

عواملی که درمورد برخورد باماده آلوده به HBV باید درنظرگرفت شامل بررسی وضعیت واکسیناسیون وسطح آنتی بادی فرد درمعرض خطر است . درصورت عدم وجود سابقه واکسیناسیون ، شخص باید بلافاصله تحت واکسیناسیون قراربگیرد.

درجدول زیر اقدامات پروفیلاکسی درمورد افرادی که درمعرض تماس با HBV قرارگرفته اند، به طور خلاصه ذکرشده است .

 

Source Unknow or Not Availablefor Testing

Source

HBsAg Negative

Source

HBsAg Positive

Vaccination and Antibody Respones Status of Exposed Workers

Initiate HB vaccine series

Intitate HB vaccine series

HB+×1and

Intitate HB vaccine series

Unvaccinated

 

 

 

Previously vaccinated

No treatment

No treatment

Not treatment

Known responder s

If know high-risk source,treat asif source were HBsAg Positive

No treatment

HBIG×1AND INTITATE REVACCINATION  or HBIG ×2++

Knownnonersponder

Test exposed person for anti HBS

1. .if adequate,s no treatment is necessary

2. if inadequate administer vaccine  booster and Recheck titer in 1-2month

No treatment

Test exposed person for anti HBS

1.if adequate,s no treatment is necessary

2.if inadequate administer HBIG×1 And vaccine  booster

Antibody response unknown

اصول مدیریت درمان در موارد آلودگی هپاتیتBوC

چنانچه تجویز ایمونو هموگلوبین هپاتیت B ضرورت داشته باشد باید هرچه سریعتر تزریق شود (زمان مطلوب تا 24 ساعت اول پس لز برخورد است )اگر بیش از هفت روز از زمان آلودگی گذشته باشد در مورد میزان تاثیر ایمونوگلوبین توافق نظر وجود ندارد .

در خصوص آلودگی با CDC,HCV توصیه به انجام آزمایش HCV از منبع آلودگی کرده است .فرد آلوده شده را باید از نظرanti-HCV و ALT  در هنگام آلودگی و4 تا شش ماه پس از آن مورد بررسی قرار داد و ارزیابی HCV RNA در صورت تمایل به بررسی سریعتر حدود چهار تا شش هفته پس از برخورد توصیه می شود .

از نظر CBC کارکنان بهداشتی که در معرض خطر انتقال عفونت HBV,HCV هستند نباید خون، پلاسما ،عضو و یا اسپرم اهدا نمایند .ضمنا الزامی به اجرای اقدامات احتیاطی ویژه در خصوص انتقال ویروس ازاین افرادبه سایر افراد وجود ندارد .

اصول مدیریت درمان موارد آلودگی HIV

در موارد برخورد فرد در معرض خطر با نمونه آلوده به HIV، هدف آرمانی این است که در فاصله زمانی کمتر از یک ساعت به عنوان اقدامات پایه از نظر HIVآزمایش شود و طبق مصوبه CDC که در جداول 154-8و154-9 صفحه 999 کتاب Emergenncy Medicine چاپ 2004 فصل سزدهم ،نوشته Judith E.Tintionalli ذکر شده،باید تمام یاقدامات پیشگیرانه مرحله به مرحله اجرا گردد که خوانندگان می توانند در صورت نیاز و مطالعه بیشتر به آنها مراجه نمایند .

این توصیه ها صرفا در مواردی است که منبع آلوده کننده حاوی HIV باشد و یا با توجه به عوامل خطر ساز احتمالا ایجاد عفونت وجود داشته باشد .اگرآزمایش های بعدی نشان داد که منبع آلودگی از نظر HIV  منفی است ، اقدامات شروع شده باید قطع شود (علت تعجیل در شروع این اقدامات این است که در صورت تاخیر بیش از 24 تا 36 ساعت درمان اثر کمتری واهد داشت ،اگرچه بعد از این زمان نیز اقدامات خالی ا زفایده نیست )

مخاطرات شیمیایی

کارکنان آزمایشگاه های پزشکی نه تنها در معرض عوامل بیماری زای بیولوژیک قرار دارند ،بلکه در معرض مخاطرات شیمیایی جدی نیز می باشند .لذا بدیهی است در صورتی که این افراد از دانش و  اطلاعات کافی در ارتباط با اثرات سمی مواد شیمیایی و آسیب هایی که ممکن است در حین جابجایی و نگهداری آنها به وجود آید ، برخوردار باشند می توانند از بروز این حوادث پیشگیری کنند و یا در صورت بروز ،این افراد دچار کمترین آسیب گردند .مدیریت هر آزمایشگاه باد اسناد مربوط به اطلاعات ایمنی مواد یا اطلاعات مربوط به خطرات شیمیایی از طریق سازندگان و یا فروشندگان مواد شیمیایی تهیه و در مواقع لزوم ا زآنها به عنوان بخشی از ذستورالعمل های ایمنی استفاده نماید .

روش های ایجاد آسیب توسط عوامل شیمیایی

عوامل ومواد شیمیایی خطرناک ازروشهای زیر به فرد درمعرض خطر آسیب می رسانند:

  • تنفس واستنشاق
  • تماس باسطح پوست
  • بلعیدن
  • ورود مواد شیمیایی ازپوست سالم به دنبال بریدگی ویافرورفتن سوزن
  • ورود این مواد ازطریق پوست آسیب دیده

نگهداری مواد شیمیایی

  • فقط مقادیری ازموادشیمیایی که برای استفاده روزانه ( یا دوره زمانی کوتاه ) لازم است ، درآزمایشگاه نگهداری شوند.
  • بهتراست انبارش مقادیرزیاد مواد شیمیایی درساختمان ها وفضاهایی با طراحی ویژه انجام گیرد.
  • نحوه نگهداری مواد شیمیایی باید براساس روش های توصیه شده توسط شرکت های سازنده انجام گیرد وحتما دقت گردد که چیدمان مواد صرفا براساس حروف الفبا بسیارنادرست است .
  • برای جلوگیری ازآتش سوزی ویا انفجار ، مواد اصلی شیمیایی ( که درستون سمت راست از جدول 5-6 آمده اند ) باید به نحوی نگهداری وحمل ونقل گردند که هیچ گاه درتماس باسایر مواد شیمیایی ( مواد ناسازگار مندرج درستون سمت چپ جدول 5-6 ) قرارنگیرند.

مواد شیمیایی منفجره

  • آزایدها که اغلب درمحلول های ضدباکتریایی به کارمیروند ، نباید درمجاورت ترکیبات مس و سرب قرارگیرند ( به عنوان مثال دفع آنها درلوله های فاضلاب ولوله کشی ساختمان ) چون ممکن است باضربه های بسیارجزیی وخفیف انفجار مهیبی به وجود آورند.
  • اتر چنانچه خشک وکریستالیزه شود ، بسیار ناپایدار بوده ودارای قابلیت انفجار میباشد.
  • اسیدپرکلریک درصورتی که روی میز کارچوبی ، آجری ویادرهرشرایطی که ، خشک شود ، منفجر خواهدشد.
  • اسید پیکریک وپیکرات ها ممکن است دراثرحرارت ویاضربه منفجر شوند.
  • مدیریت آزمایشگاه باید ضمن تهیه فهرستی ازمواد شیمیایی منفجره درآزمایشگاه ، برروی ظرف تمامی این مواد علامت خطر یاانفجار رانصب نماید تاکارکنان درموقع کار باآنها اقدامات ایمنی بیشتری را رعایت نمایند.

نحوه برخورد هنگام ریختن مواد شیمیایی

اغلب کارخانه های تولیدکننده مواد شیمیایی آزمایشگاهی درجداولی که منتشر می نماینداقدامات لازم را هنگام ریختن این مواد شرح می د هند. این جداول به شکل تجارتی درموقع خرید مواد شیمیایی ازشرکت تولید کننده قابل تهیه میباشند. به منظور مدیریت برخورد هنگام ریختن مواد شیمیایی ، مدیریت هرآزمایشگاه موظف است ملزومات زیر راتهیه وآنها را درمحل مناسب ودردسترس قرار دهد.

  • جدول اعلام شده توسط کارخانه تولیدکننده مواد شیمیایی
  • مواد وکیت های مناسب برای استفاده به هنگام ریختن مواد شیمیایی
  • پوشش های محافظتی نظیر دستکش های پلاستیکی مقاوم وضخیم ، روکش کفش یا چکمه های لاستیکی ، ماسک تنفسی .
  • وسایل جمع آوری وخاک اندازها وانبرهای مناسب برای برداشتن قطعات شکسته شده
  • وسایل مورد استفاده درهنگام پاک سازی ازجمله پارچه ها وحوله های کاغذی
  • ظروف ووسایل مناسب جهت تخلیه مواد ناشی ازحادثه
  • خاکستر سودا ( کربنات سدیم 2CO3 Na) یا سدیم بی کربنات ( NaHCO3 ) برای خنثی سازی اسیدها ومواد شیمیایی خورنده
  • شن وماسه ( برای پوشاندن مواد قلیایی ریخته شده )
  • مواد شوینده غیرقابل اشتعال

اقدامات ذیل باید درصورت ریختن مواد شیمیایی خاص انجام گردد:

  • مطلع نمودن مسئول ایمنی
  • خروج کارکنان غیرمسئول ازمحل
  • رسیدگی به افراد حادثه دیده ودرصورت ضرورت ارجاع آنها به مراکز درمانی
  • خاموش نمودن تمامی شعله های روشن وتجهیزات الکتریکی ، قطع گاز اتاق وفضاهای مجاور وبازنمودن پنجره ها درزمان ریختن مواد شیمیایی قابل اشتعال
  • اجتناب ازتنفس بخارات متصاعد شده از مواد ریخته شده وبرقراری تهویه مناسب جهت خروج گازها وبخارها ( بارعایت مسایل ایمنی درخصوص پیشگیری ازایجاد جرقه درزمان روشن بودن تهویه )
  • اجرای موارد ضروری برای پاک سازی محیط از مواد ریخته شده براساس دستورالعمل شرکت سازنده
  • ثبت حادثه واقدامات صورت گرفته درخصوص آنها

اثرات سمی مواد شیمیایی

برخی مواد شیمیایی اثرات زیان آوری برروی سلامت افرادی که به نحوی بااین مواد سروکار دارند، برجامی گذارند.همچنین تعدادی ازآنها دارای اثرات سمی گوناگون شناخته شده هستند.

دستگاه های تنفس وگوارش ، کلیه ها وهمچنین دیگراندام ها وبافت ها ممکن است تحت تاثیر زیان آور موادشیمیایی قرارگیرند ویا آسیب های شدیدی برآنها وارد گردد. خواص سرطان زایی و یا teratogenic برخی ازموادشیمیایی کاملا تایید گردیده است .

بخارات برخی ازحلال ها درصورت استنشاق ، سمی هستند . قرارگرفتن درمعرض مواد شیمیایی ممکن است منجر به آسیب هایی گردد که اثرات قابل مشاهده فوری برسلامت نداشته باشد ولی میتواند موجب ازدست دادن تعادل ، خواب آلودگی و علایمی مشابه گردد.

همچنین اثرات بعضی از مواد شیمیایی درصورت تماس مکرر ودرطول زمان مشاهده میگردد که توضیح آنها ازحوصله این بحث خارج است .

قرارگرفتن طولانی ومکرر درمعرض فاز مایع بسیاری از حلال های آلی میتواند منجربه صدمات پوستی گردد.این موضوع میتواند ناشی از اثر چربی زدایی این مواد باشد اما امکان بروز علایم آلرژیک وایجاد حساسیت وخورندگی نیز وجود دارد.

درادامه این مبحث  به سوختگی های ناشی از عوامل شیمیایی اشاره میگردد.

سوختگی های شیمیایی

سوختگی شیمیایی به دنبال تماس با مواد اسیدی ، قلیایی ومواد واکنش زا ایجاد خواهدشد.

این نوع سوختگی باعث صدمه به پوست ، چشم ، ریه و سایر اعضای بدن گردیده ومیتواند تهدید کننده حیات باشد .موادی که بطور شایع عامل سوختگی شیمیایی هستند عبارتند از : اسیدهیدروکلریک ، اسید فورمیک ، آمونیوم ، آمونیاک ، فنل ، نیترات ، فلزات معدنی ، اسیدسولفوریک ، هیدروکسید سدیم وپتاسیم ، هیدروکربنها وتار .

پاتوفیزیولوژی

صدمات ناشی از عوامل شیمیایی عمدتا ناشی از واکنش های شیمیایی هستند ونه صدمات سوختگی حرارتی . درجه صدمات پوستی به غلظت مواد سمی ومدت تماس آنها بستگی دارد .وقتی پوست درتماس با مواد سمی قرارمیگیرد ، ابتدا پوشش کراتین آن تخریب شده وبه دنبال آن جلد وبافت زیرجلدی نیز نکروزه خواهدشد. هر دونوع اسیدهای آلی وغیرآلی پروتئین های پوست راتخریب می نمایند وبراساس نوع اسید ، سبب تغییر رنگ پوستی میگردند. بعنوان مثال سوختگی ناشی ازاسید نیتریک بصورت زخم زرد رنگ وسوختگی به دنبال تماس بااسید سولفوریک بصورت زخم سیاه مایل به قهوه ای خواهدبود.

سوختگی های قلیائی نیز دراثر تماس با موادی مثل آمونیوم ، هیدروکسید سدیم وپتاسیم وغیره باتخریب پروتئین و کلاژن وتشکیل کمپلکس  بوقوع می پیوندد.

سوختگی با اسید وقلیا هردوسبب دهیدراسیون شدید سلولی میشود. وتماس بامواد قلیایی علاوه برآن میتواند چربی زیرجلد رانیز صابونی نماید.

اصول مدیریت درمان درموارد سوختگی های شیمیایی

مدیریت درمان در ضایعات پوستی

سوختگی شیمیایی پوست تازمانی که عامل ایجاد کننده غیرفعال ویامجزا نشود ؛بطور مداوم باعث تخریب بافتی خواهدشدودقیقا به همین دلیل شروع خنثی سازی باید ازهمان دقیقه اول تماس آغاز شود . تاخیر حتی بیش از 3 دقیقه نیز با افزایش چشم گیر میزان صدمات وارده همراه خواهد بود . درمان اولیه تغییر ph پوست به نرمال است . درصورتی که تماس پوستی بیش از یک ساعت درمورد هیدروکسید سدیم وبیش از 15 دقیقه درمورد اسید کلریدریک طول کشیده باشد ، تغییر در PH پوست تقریبا امکان پذیر نخواهد بود.

مدیریت درمان درضایعات چشمی

شدت صدمات واردشده درسوختگی های ناشی از مواد قلیایی بسیار شدید تر وعمیق تر از سوختگی های ناشی ازمواد اسیدی است . آمونیاک خشک درفاصله زمانی کمتر از یک دقیقه به داخل اتاق قدامی چشم نفوذ میکند. تحمل سوختگی های اسیدی نسبت به سوختگی های قلیایی چشم بسیار بهتر است ، چراکه اکثرا بافت ها زنده می مانند واین عضو به وضوح تحمل بافری اسید رادارد. اسیدبه سرعت بوسیله اشک خنثی میشود.

بدون درنظرگرفتن طبیعت ماده شیمیایی ، ابتدا باید سریعا شست وشو را آغاز نماییم . حین شست وشو چشم به طور مداوم باید باز وبسته شود ودرصورت امکان بهتر است شست وشو با محلول سالین نرمال وازطریق لوله سرمی باجریان آهسته انجام پذیرد وسپس مصدوم سریعا به بخش فوریت چشم پزشکی منتقل گردد.

هیدروتراپی

مدت زمان تماس مهم ترین عامل تعیین کننده شدت صدمات ایجاد شده است .

شست وشو باآب یامحلول سالین نرمال باید سریعاآغاز شود. درصورتی که لباس مصدوم بامواد شیمیایی آلوده شده باشد ، باید لباس ها قبل از آغاز شست وشو خارج شوند وبرای خارج کردن آنها ازدستکش پلاستیکی استفاده شود. تمام قسمت های جامد مواد شیمیایی قابل دید باید قبل از شست وشو برداشته شوند.

شست وشو به صورت ملایم وبامقدار زیاد آب با فشار پایین وبه مدت طولانی انجام شود زیرا فشار بالای آب منجر به پخش شدن مواد شیمیایی به داخل منافذ وچشم خواهد شد.

بعدازتماس باموادقلیایی ، هیدروتراپی طولانی مدت ( بیش از 12 ساعت ) برای کاهش شدت صدمه لازم است . درسوختگی با اسید کلریدریک ph پوست پس از دوساعت شست وشو به حد نرمال میرسد.

علت نیاز به شست وشوی طولانی مدت درمورد سوختگی های قلیایی این است که قلیاها با پروتئین وچربی بافت ترکیب شده وبه شکل پروتئین محلول ویاصابون درمی آیند. این کمپلکس اجازه نفوذ یون های هیدروکسیل به عمق بافت را داده ومانع ازتماس آب خواهدگردید.

اسیدها این کمپلکس رابه وجود نمی آورند ویون هیدروژن آزاد اغلب خنثی میشود.

ازآنجا که خنثی سازی قلیاها با اسید ویابرعکس به دنبال حرارت ایجاد شده ناشی از واکنش های شیمیایی ، موجب افزایش صدمات بافتی خواهدگردید. انجام آن به هیچ عنوان توصیه نمی شود.

اتانول

اتانول ماده سرکوب کننده ی دستگاه  اعصاب مرکزی است که سبب مهارفعالیت نورون هامیگردد.مسمومیت با اتانول سبب کاهش خاصیت  فعال  کنندگی گلوتامات وهمچنین  افزایش خاصیت مهاری گابا (GABA )میشود. جذب اتانول به  میزان اندک دردهان ومری ، به میزان متوسط درمعده وروده بزرگ وعمدتا درقسمت ابتدایی روده کوچک انجام  میپذیرد.حدود دو تاده درصد دفع اتانول ازطریق تنفس ، ادرار ویاتعریق صورت میگیرد وباقیمانده آن درکبد به استالدئید متابولیزه میگردد. پس ازمصرف میزان  مساوی اتانول سطح خونی  این  ماده درزنان بالاترازمردان است چراکه میزان آنزیم الکل دهیدروژناژدرمعده ی زنان کمترازمردان است وهمچنین سطح قابل انتشاراتانول درزنان پایین تراست .

خطرات آتش زایی اتانول

باتوجه به درجه اشتعال بالای اتانول ،درصورت  گرم شدن محیط یا ایجاد جرقه خطر شعله وری اتانول وجوددارد،لذا مسئول آزمایشگاه باید درمحل نگهداری  اتانول وهمچنین هنگام کاربا اتانول تمهیدات لازم  درخصوص پیشگیری ازاین خطرات رابه کارگیرد.

علایم بالینی مسمومیت با اتانول

علایم مسمومیت با اتانول عبارتنداز لکنت زبان ، نیستاگموس ، رفتارغیرعادی ، کاهش هوشیاری وکما.

کاهش فشاروافزایش ضربان قلب ناشی ازمصرف اتانول نسبتا شایع است  . ازآنجایی که مصرف مدام اتانول سبب پیدایش تحمل نسبت به آن خواهدشد ، سطح مسمومیت زای ا ین ماده که درافرادعادی حدود mg/dl 100-80  است ،درافرادی که مصرف کننده دائمی آن هستند mg/dl 500-400 افزایش می یابد. همچنین اسیدوزلاکتیک خفیف به دنبال مصرف مقدار مسموم کننده ی الکل مشاهده شده است .

درمان

درمواردی که تغییر واضح سطح هوشیاری وجود داشته باشد اندازه گیری سطح الکل ضروری است .دراین موارد سرم درمانی بامایع دکستروز 20 درصدونرمال سالین پیشنهاد میگردد که باحفظ حجم  مایع سبب جبران کمبود گلیکوژن خواهدشد، مصرف تیامین درکاهش سطح هوشیاری ناشی از مسمومیت با  الکل پیشنهاد میشود.نکته ی قابل توجه این است که اتانول به هیچ عنوان به شارکول فعال متصل نمیشود، دراغلب موارد باهمین تمهیدات بعدازچندساعت وضعیت هوشیاری مریض به حالت  عادی  برمیگردد. درمواردی که مشکلات تنفسی ، گریبان گیربیمارشودگذاشتن لوله ی تراشه وتنفس مصنوعی الزامی است .

متانول

متانول که بعنوان متیل الکل ویا الکل چوب نیز شناخته میشود، ازمواد مسموم کننده ی خطرناک به حساب می آید .

مسمومیت بامتانول ازتولید دومتابولیت سمی آن یعنی فرمالدئید واسیدفورمیک ناشی میشود به همین دلیل تمامی راهبردهای درمانی درجهت جلوگیری  از تشکیل این متابولیت ها است .حداکثر سطح  خونی آن حدود 30 تا90 دقیقه پس ازبلع حاصل خواهدشد.

اکثرموارد مسمومیت با این ماده ناشی ازبلع آن است امامواردی ازجذب متانول ازدستگاه تنفس ویاپوست نیزمشاهده شده است .نیمه عمرسرمی آن پس ازمسمومیت خفیف حدود 14 تا20 ساعت است که درموارد مسمومیت شدید به 24 تا30 ساعت افزایش می یابد.بیشترغلظت این  ماده پس ازمصرف درکلیه ،کبدودستگاه گوارش است ولی سطح بالایی ازمتانول درعصب اپتیک ومایع زجاجیه نیز گزارش شده است .فرمالدئید بااثربرروی شبکیه وادم آن درموارد شدید ، سبب نابینایی خواهدشد.حجمی  ازمتانول که میتواندسبب مسمومیت فردشود  متفاوت است ،اگرچه میزان ml30 ازمحلول 40% رابه  میزان کمترین حد دوز کشنده درنظرمیگرندولی  حتی مرگ ومیرپس ازمصرف ml 15ازمحلول 40% گزارش شده است .

 

 

علایم بالینی مسمومیت بامتانول

علایم مسمومیت بامتانول ممکن است تا 12ساعت پس ازمصرف ظاهرنشودچراکه برای متابولیزه شدن این ماده به متابولیت های سمی آن درکبد، زمان مناسب لازم است .علایم اصلی مسمومیت بامتانول عبارت از : کاهش سطح هوشیاری ، اختلالات بینایی ، دردشکمی ، تهوع واستفراغ است.

کاهش فشار خون و برادی کاردی از علایم دیررس و با پیش آگهی بد است . سطح خونی طبیعی متانول که ناشی از فعالیت های درون زای بدن است حدود0/05mg/dl  است . در فرد بدون علامت د راوج مسمومست ،سطح خونی کمتی از 20mg /dl  است .اخنلالات بینایی در سطوح بالاتر از150/mg/dl  شدید افزایش می یابد .

درمان

در صورتی که زمان کوناهی از مصرف متانول گذشته باشد ،شست و شوی معده مفید است .از مواردی که در درمان مسمومیت با متانول استفاده می شود می توان به مصرف اتانول اشاره کرد چرا کخ اتانول اشاره کرد چرا که اتانول با کاهش متابولیسم متانول سرعت تشکیل متابولیت های سمی را کند خواهد ساخت .

مخاطرات الکتریکی

اساس برنامه مدیریت در مخاطرات الکتریکی، پیشگیری از بروز آنها است که شامل موارد زیر است:

  • توان مصرفی و توان ورودی مدار باید با هم مطابقت کنند و تاییدیه فنی در این خصوص وجود داشته باشد.
  • تجهیزات الکتریکی نحوه نصب آنها مورد بازرسی و آزمون های دوره ای قرار گیرند و همچنین تمامی آنها دارای تجهیزات اتصال به زمین باشند.
  • مدار الکتریکی ساختمان آزمایشگاه باید با دقت و با توجه به محل نصب تجهیزات آزمایشگاهی طراحی گردد.
  • قطع کننده یا وقفه دهنده جریان برق در محل مناسبی در مدار نصب گردد تا در صورت بروز عیب در دستگاه از خطرات بعدی اجتناب شود.
  • لازم به ذکر است قطع کننده های جریان برق صرفا به منظور حفاظت از سیم کشی در هنگام عبور جریان الکتریکی با توان مصرفی بیش از حد و در نتیجه ممانعت از آتش سوزی مورد استفاده قرار می گیرند.
  • وفقه دهنده جریان برق در صورت ایجاد هرگونه عیب در دستگاه و سیستم اتصال به زمین، از بزور شوک الکتریکی در اشخاص جلوگیری می کند.
  • حوادث پیش آمده در آزمایشگاه با ذکر علت، زمان، محل و میزان خسارت و نحوه مدیریت آن در صورت پیشامد، ثبت گردد.

آسیب های ناشی از برق گرفتگی

  • پافیزیولوژی

جریان الکتریکی به طور کلی به دونوع اصلی (Direct Current) DC و (Alternating) AC تقسیم می شود.

جریان AC به طور معمول در منازل و مکان های تجاری استفاده می شود و در کشورهای مختلف متفاوت است. بر اساس تعداد سیکل رفت و برگشت جریان در ثانیه میزان جریان برحسب هرتز تعیین خواهد شد.

دستگاه های الکترونیکی و تجهیزات پزشکی عمدتا با جریان مستقیم (DC) کار می کنند. اثرات پاتوفیزیولوژیک شوک الکتریکی ارتباط نزدیکی با میزان، مدت، نوع جریان ) AC  یا (DC  و مسیر جریان دارد.

جریان الکتریکی بر اساس نوع نسج، سطح مقطع، محل آناتومیک و مقاومت بافتی مسیرهای مختلفی را طی می نماید، به طور مثال در یک اندام مانند پا، عروق و اعصاب کمترین مقاومت را در برابر عبور جریان دارند و سپس عضلات که مقاومت دو برابر و استخوان ها مقاومت 3 تا 12 برابر ( بر اساس نوع و طول استخوان) را در برابر عبور جریان نشان می دهند. ولی با توجه به این که سطح مقطع عضلات حدود 100 برابر عروق و اعصاب است، میزان جریان عبور کننده از عضلات در نهایت حدود 50 برابر میزان جریان عبور کننده از عروق و اعصاب است. لازم به ذکر است که با وجود عبور بخش اندکی از جریان الکتریکی از مسیر اعصاب، آسیب ایجاد شده در آنها شدیدتر است.

ولتاژ حدود 1000 ولت و بالاتر به عنوان ولتاژ بالا در نظر گرفته می شود که عمومادر کابل های بین جاده ای و دکل های برق وجود داشته و علاوه بر شوک الکتریکی و مرگ سبب سوختگی پوست و نسوج دیگر نیز می گردد.

جریان الکتریکی با ولتاژ پایین (ولتاژ شهری) در اغلب موارد بدون ایجاد سوختگی سبب فیبریلاسیون بطنی خواهد شد. همچنین جریان الکتریکی می تواند سبب اختلالات نورولوژیک (تشنج و ایست تنفسی) گردد و یا با انفباض شدید عضلانی و پرت شدن مصدوم، آسیب های گوناگون ناشی از تروما را به وجود آورد. الز دیگر صدمات ناشی از جریان الکتریکی در مواردی که آسیب الکتریکی به سرو گردن وارد می شود، خونریزی و جداشدگی پرده شبکیه است.

تاثیرات پاتوفیزیولوژیک جریان الکتریکی بر اساس میزان آمپر در جدول زیر بیان گردیده است.

 

تاثیرات پاتوفیزیولوژیک  جریان الکتریکی

اثر

مسیر جریان

میلی آآمپر ( با ولتاژ 60 هرتز)

احساس مورمور

پوست سالم

2-5/0

درد

پوست سالم

4-1

انقباض تتانیک

از دست و ساعد به تنه

22-6

ایست تنفسی

قفسه سینه

30-18

فیبریلاسیون بطنی

قفسه سینه

4000-70

آسیستول (بدون پاسخ به الکتروشوک

قفسه سینه

2000<

  •  
  •  
  •  
  • شیوه صحیح برخورد با مصدوم:
  • در صورت تماس مصدوم با برق ولتاژ بالا، باید فاصله خود را حداقل به میزان 3 متر با وی حفظ نمود ( در این موارد حتی استفاده از چوب می تواند جریان را منتقل کند) و لازم است تمهیداتی به منظور قطع جریان برق از مرکز ( پست منطقه ای برق) به کار گرفته شود.
  • در صورت تماس مصدوم با ولتاژ شهری باید هرچه سریع تر برق را قطع و وی رابا استفاده از اجسام چوبی خشک از منبع ایجاد برق گرفتگی جدا نمود.
  • در صورت احتمال ایجاد صدمات ستوون فقرات حتی المکان از حرکت دادن بیمار خودداری نمود.
  • باید از باز بودت راه هوایی مطمئن شد ( خارج کردن دندان مصنوعی و یا سایر اجسام خارجی).
  • به مراکز فوریت پزشکی سریعا اطلاع داده شود.

مخاطرات ناشی از سرو صدا

سر و صدای زیاد در طول زمان تاثیر نامطلوبی داشته آسیب رسان خواهد بود. برخی از تجهزات آزمایشگاهی نظیر دستگاه های لیزری، تاسیسات مربوط به نگهداری حیوانات و بعضی از سانتریفوژها، هواکش ها وغیره می توانند سر و صدای قابل توجهی در محیط تولید نموده و بر روی شنوایی کارکنان تاثیرات نامطلوبی ایجاد نمایند. کنترل و اندازه گیری سرو صدا می توند میزان خطرات صوتی را مشخص کند.

بدیهی است در صورتی که در آزمایشگاه تجهیزاتی با سر و صدای زیادی وجود داشته باشد، باید اقدامات لازم در خصوص پیشگیری از مخاطرات ناشی از سر و صدا به شرح زیر انجام پذیرد:

  • تجهیزاتی که انتشار سرو صدا جلوگیری می کنند مانندعایق های صوتی در محل های مناسب نصب شوند.
  • برنامه های حفاظت شنوایی مانند استفاده از محافظ صدا برای کارکنان در معرض خطر، به اجرا درآید.
  • برنامه مداوم معاینه پزشکی برای مشخص کردن اثرات نامطلوب سر و صدا در خصوص کارکنانی که در معرض آسیب قرار گرفته اند، اجرا شود و اسناد مربوطه در پرونده پزشکی کارکنان ثبت گردد.

آتش سوزی

برنامه مدیریت موارد مخاطره آمیز باید مبتنی بر پیشگیری از آتش سوزی باشد و اقدامات ذیل در این خصوص ضروری است:

  • اطلاع سریع به سرویس آتش نشانی در صورت آتش سوزی
  • اطلاع به سوپروایزر و مدیریت آزمایشگاه در صورت آتش سوزی
  • طراحی دستگاه های آزمایشگاهی برای پیشگیری از آتش سوی
  • بازدید دوره ای کارشناسان آتش نشانی از آزمایشگاه جهت ارائه راهنمایی های لازم
  • نصب تجهیزات مربوط به اطفاء حریق و تجهیزات آتش نشانی مابق با استانداردهای اعلامی توسط آزمایشگاه مرجع سلامت
  • آموزش و ایجاد آمادگی های لازم در کارکنان در خصوص پیشگیری یا برخورد با آتش سوزی
  • ثبت موارد حادثه با ذکر علت، محل ، زمان و میزان خسارت وارده و نحوه مدیریت آن در صورت رخ دادن آتش سوز
به بالای صفحه بردن