• هیچ محصولی در سبد خرید نیست.

دستورالعمل خون شناسی

1-  هدف: هدف از تهیه این دستورالعمل  آشنایی با  دستورالعمل های بخش هماتولوژی به منظوراطمینان از جواب های بدست آمده برای گزارش دهی به بیمار.  
2- دامنه کاربرد :         دامنه این روش ، بخش هماتولوژی می باشد.  
3- تعاريف :   سایر واژه گان، بصورت تخصصی می باشد.        
 4- مسئولیت   : مسئول اجرای این دستورالعمل مسئولین بخش هماتولوژی و مسئول کنترل کیفیت آزمایشگاه می باشد.   مسئولیت  نظارت بر حسن اجرای این ر وش بر عهده نماینده مدیریت، سوپر وایزر و مدیر فنی آزمایشگاه می باشد.   5 – مدارك مرتبط: روش اجرایی کنترل مدارک وسوابق روش اجرایی محصول نامطبق روش اجرایی اقدامات اصلاحی و پیشگیرانه روش اجرایی خرید و ارزیابی تامین کنندگان       توجه : همکار گرامی لطفا” توجه فرمایید ; این دستورالعمل با فرمت استاندار15189  ISO و بر اساس روشهای معمول نگارش شده است ، لذا هر آزمایشگاه میبایست با الگو برداری از این متن اقدام به تکمیل کردن و یا اصلاح کردن آن بر اساس روش ، کیت و دستگاه مورد استفاده  در آزمایشگاه خویش ، آن را شخصی سازی کند .             مقدمه آنالایزرهای هماتولوژی یا سل‌كانترها، دستگاه‌های تمام اتوماتیكی هستند كه برای اندازه‌گیری كمٌی پارامترهای خون در آزمایشگاه‌های پزشكی مورد استفاده قرار می‌گیرند. وظیفه اصلی این دستگاه‌ها تهیه گزارش سریع و دقیق به روشی ساده از پارامترهای اصلی خون است. کنترل کیفی سل‌کانتر بخش هماتولوژی آزمایشگاه مهم بوده و موجب قابل اعتماد بودن نتایج می‌شود. بررسی دقت و صحت نتایج باید انجام گیرد؛ دقت به معنای نزدیکی نتایج بدست آمده از اندازه‌گیری‌های مکرر بر روی یک نمونه به همدیگر و درستی به معنای میزان نزدیکی نتایج بدست آمده حاصل از اندازه‌گیری‌های مکرر بر روی یک نمونه به مقدار واقعی همان نمونه، می‌باشد. مهم‌ترین دستگاه بخش خون‌شناسی سل‌کانتر است که کالیبراسیون و کنترل کیفی آن بسیار مهم است. کنترل کیفی داخلی و کنترل کیفی خارجی برای پارامترهای مختلف اندازه‌گیری شده توسط سل‌کانترانجام می‌گیرد. در واقع برای قابل اعتماد بودن نتایج ابتدا باید کالیبراسیون سل‌کانتر انجام گیرد و بعد برای اطمینان از درستی نتایج از روش‌های کنترل کیفی استفاده شود. مهم‌ترین روش کنترل کیفی استفاده از نمونه‌های کنترل تجاری است و در صورت عدم دسترسی به آن می‌توان از روش‌های داپلیکیت تست، چک تست، دلتا تست، ریپلیکیت تست و همخوانی نتایج با وضعیت بالینی بیمار استفاده کرد. آشنایی با سل‌کانتر آنالایزر هماتولوژی آنالایزرهای هماتولوژی یا سل‌كانترها، دستگاه‌های تمام اتوماتیكی هستند كه برای اندازه‌گیری كمی پارامترهای خون در آزمایشگاه‌های پزشكی مورد استفاده قرار می‌گیرند. وظیفه اصلی این دستگاه‌ها تهیه گزارش سریع و دقیق به روشی ساده از پارامترهای اصلی خون است، به نحوی كه نمونه‌های غیرطبیعی از نمونه‌های طبیعی تفكیك شوند و سپس برای انجام بررسی‌های بیشتر، از روش‌های متداول دیگر كمك گرفته می‌شود. اساس کار این دستگاه بر دو مکانیسم استوار است: مقاومت الکتریکی: نمونه خون در یک محلول بافری رقیق شده و از بین دو الکترود حامل جریان الکتریکی عبور می‌کند. با عبور هر سلول یک مقاومت الکتریکی ایجاد می‌شود که ایجاد پالس می‌کند. تعداد پالس‌ها نشان‌دهنده تعداد سلول‌ها و ارتفاع پالس‌ها نشان‌دهنده حجم سلولی می‌باشد. پراکندگی نور: در این روش سوسپانسیون رقیق شده سلولی به صورت یک ردیف سلولی از مقابل منبع نوری عبور می‌کند و باعث پراکندگی نور می‌شود که این نورهای پراکنده توسط فتودیودها به پالس تبدیل می‌شوند که تعداد پالس‌ها نشان‌دهنده تعداد سلول‌ها و ارتفاع پالس‌ها نشان‌دهنده حجم سلولی می‌باشد.       اجزای اصلی سل‌كانتر
سل‌كانترها معمولاً از سه بخش اصلی هیدرولیك، پنوماتیك و الكترونیكی تشكیل می‌گردند.   وظایف سیستم هیدرولیک وظایف سیستم هیدرولیك شامل برداشت محلول‌های موردنیاز دستگاه و نمونه خون یاAspirating ، تخلیه محلول‌ها یا خون برداشت‌شده یاDiapensing ، رقیق‌سازی نمونه یاDiluting، مخلوط كردن نمونه و محلول‌ها یا Mixing و افزایش محلول لیزكننده یا Lysing است. وظایف سیستم پنوماتیک وظیفه اصلی سیستم پنوماتیك تولید خلأ یا فشار ثابت جهت كنترل دریچه‌ها و همچنین كنترل حركت محلول‌ها و نمونه در داخل سیستم هیدولیك است . وظایف سیستم الکترونیکی این سیستم توسط یك ریزپردازنده (میكروپروسسور) كنترل می‌شود و وظایف زیر را به عهده دارد: اندازه‌گیری و پردازش سیگنال‌های حاصل از تغییر امپدانس
2- محاسبه و انتقال نتایج به چاپگر یا هر خروجی دلخواه در سیستم
3- ترسیم گراف پارامترهای اصلی
4- كنترل زمان اندازه‌گیری و توالی تست‌ها
5- اجرای برنامه Q.C و كالیبراسیون سیستم
6- ذخیره و بازیابی (Save & Load) نتایج
محلول‌ها و مواد موردنیاز در دستگاه سل‌كانتر الف) محلول ایزوتون یاDiluent : برای رقیق كردن خون از یك محلول ایزوتونیك كه می‌تواند محیطی شبیه پلاسمای خون را تأمین نماید، استفاده می‌شود؛ بدین ترتیب كه یك رسانای مناسب جهت شمارش سلول‌های خونی ایجاد می‌گردد. ب) محلول لیزكننده یا :Lyse از این محلول برای از بین بردن غشای سلول‌های قرمز در كاپیلاری مخصوص شمارش WBC استفاده می‌شود، بدین ترتیب تداخل اندازه بین سلول‌های قرمز و سفید در شمارش آنها از بین می‌رود. همچنین از جذب نوری مخلوطی كه از لایز و هموگلوبین تشكیل گردیده، برای اندازه‌گیری غلظت هموگلوبین استفاده می‌شود. ج) محلول شستشو یا :Rinseمحلول شستشو نوعی دترجنت است كه برای شستشوی تیوب‌ها و كاپیلاری‌ها و مرطوب نگه داشتن آنها پس از هر سیكل اندازه‌گیری مورداستفاده قرار می‌گیرد د) محلول شستشوی آنزیماتیك یا :E – Z Cleanser یك محلول آنزیمی مخصوص است كه برای پاك كردن بهتر تیوب‌ها و كاپیلاری به صورت روزانه مورد استفاده قرار می‌گیرد (قبل از خاموش كردن دستگاه) و ضرری برای قسمت‌های پلاستیكی دستگاه ندارد. ه) محلول پاك كننده پروب‌ها یا Probe Cleanser: از این محلول برای پاك كردن و حل كردن لخته‌های خون‌به جای مانده در پروب‌ها و تیوب‌ها و كاپیلاری دستگاه استفاده می‌شود و معمولاً این محلول باید 15 دقیقه در این مسیرها قرار گیرد تا مؤثر واقع شود. و) كالیبراتور :یك محصول خونی با پارامترها و مقادیر مشخص و ثابت است كه به صورت تجارتی و مطابق با استانداردهای مرجع پزشكی تولید و از آن برای كالیبره كردن دستگاه سل‌كانتر استفاده می‌شود. ز) كنترل: یك محصول خونی با پارامترها و مقادیر مشخص و ثابت است كه به صورت تجارتی در سه نوع Low، Normal و High تولید می‌شود. خون كنترل باید روزانه برای چك كردن عملكرد دستگاه سل‌كانتر مورد استفاده قرار گیرد. سل‌کانترها دارای دو مجرا می‌باشند؛ در مجرای اول محلول رقیق‌کننده به نمونه اضافه شده و گلبول‌های قرمز مورد شمارش قرار می‌گیرند. در مجرای دوم علاوه بر محلول رقیق‌کننده، محلول لیزکننده هم اضافه می‌شود که گلبول‌های قرمز را لیز کرده و گلبول‌های سفید شمارش می‌شوند. لازم به ذکر است که هموگلوبین نیز به روش سیان‌متهموگلوبین در همین مجرا اندازه‌گیری می‌شود. روش‌های کنترل کیفیت به دو دسته کنترل کیفیت داخلی و کنترل کیفیت خارجی تقسیم‌بندی می‌شوند. کنترل کیفیت داخلی دقت و تکرارپذیری آزمون‌های روزانه را تحت کنترل قرار می‌دهد و شامل آزمون نمونه‌های کنترلی و رسم نمودارهای کنترل کیفیت، آزمون‌های ریپلیکت و دابلیکیت، دلتا چک، بررسی صحت و دقت و حساسیت دستگاه‌ها یا متدهای آزمایشگاهی و ارزیابی همبستگی نتایج با همدیگر می‌باشد. کنترل کیفیت خارجی نیز توسط مؤسسات بهداشتی منطقه‌ای، ملی یا بین‌المللی انجام گیرد کنترل کیفیت خارجی بسیار مهم و کامل‌کننده کنترل کیفیت داخلی می‌باشد. در کنترل کیفی خارجی نمونه‌هایی به آزمایشگاه موردنظر (حداقل 20 آزمایشگاه) فرستاده می‌شود و سپس آزمایشگاه نتایج را به مرکز می‌فرستد که آنها میانگین و انحراف معیار کل آزمایشگاه‌ها را محاسبه کرده و سپس با میانگین و انحراف نتایج آزمایشگاه مقایسه می‌کنند. هدف کنترل کیفیت خارجی اطمینان از عملکرد صحیح آزمایشگاه به صورت فردی و هماهنگ کردن آنها با همدیگر می‌باشد. در بخش هماتولوژی آزمایشگاه، مهم‌ترین دستگاه مورد استفاده سل‌کانتر است که کنترل کیفیت و کالیبراسیون آن بسیار مهم می‌باشد. در این مقاله به این دو مقوله پرداخته شده است. کالیبراسیون برای کالیبراسیون دستگاه سل‌کانتر باید از کالیبراتورهای تجاری استفاده کرد (در صورت نبود کالیبراتورهای تجاری می‌توان از نمونه خون تازه استفاده نمود). کالیبراسیون برای تمام پارامترهای اندازه‌گیری شده توسط سل‌کانتر باید انجام گیرد. برای این کار پارامترهای چند نمونه 3 بار با روش دستی و 3 بار با دستگاه، اندازه‌گیری می‌شود، سپس در فرمول ضریب کالیبراسیون که برابر است با کسر میانگین دستگاهی از میانگین دستی تقسیم بر میانگین دستگاهی، محاسبه می‌گردد.                                ميانگين روش دستگاهی – ميانگين روش دستی              × 100ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ= ضريب كاليبراسيون                                  ميانگين روش دستگاهي     کنترل کیفیت داخلی استفاده از نمونه کنترل تجاری نمونه‌های کنترل هر روز صبح به دستگاه داده می‌شوند، سپس بر روی نمودار ثبت می‌شوند. برای رسم نمودار باید حداقل 20 خوانده داشته باشیم. پس از محاســــــبه میانگین و انحراف معیارهای±3SD و ±2SD و ±1SD برای هر پارامتر، مقادیر آنها بر روی محور عمودی و روزها بر روی محور افقی ثبت می‌گردد و سپس با استفاده از قوانین لوی‌جنینگ، وستگارد یا WHO تفسیر می‌گردد.                   1- شرح عملیات مواد و وسایل مورد نیاز: 1- دستگاهXs100  Sysmex 2- ویال CBC 3-لام و لامل روش کار با دستگاه : پس از روشن کردن سیستم و دستگاه ، برنامه IPU که اجرا شد  خود دستگاه بطور اتوماتیک وارد مرحله شستشو می شود. پس از اتمام مرحله شستشو سیستم از ما User : Lab  / Pass :123  می خواهد . همزمان با باز کردن  سیستم باید 3 نرم افزار  Central /IPU / Journal  باز شوند .  پس از رسیدن نمونه  (CBC )از بخش نمونه گیری  به بخش هماتولوژی ، کاربر ویال های CBC را روی روتاتور گذاشته تا با دور کم بچرخند ( به مدت 20 دقیقه ). بعد از وارد شدن به برنامه ی Central  کلید Shift + Ctrl+R  را زده  سپس پنجره ای باز می شود که باید در این قسمت رسید نمونه را زد ( توسط بارکد خوان)  بعد در قسمت ژورنال از 2000 تا نمونه پایین تر و بالاتر از نمونه های روز را انتخاب کرده . سپس وارد سر برگ  Explorer  شده ،گزینه Last20 اگر روشن باشد 20 نمونه آخر را نشان می دهد که در بدو کار باید این گزینه را غیر فعال کرد ( تا 10000 نمونه ی قبلی را نشان می دهد) نحوه پذیرش : با زدن دکمه ی Manual یک پنجره باز می شود و در قسمت Sample Number  شماره پذیرش بیمار به همراه بارکد خوان زده می شود. دوباره Manual را زده وارد قسمت  ID    Patientشده مجددا توسط بارکد خوان بارکد بیمار را زده . درقسمتDiscrete  گزینه CBC+Diff  و در قسمت Capillary Mode  گزینه No را فعال کرده  OK می کنیم. حال باید نمونه ها را به دستگاه بدهیم که در این صورت ابتدا باید چراغ دستگاه سبز باشد و دکمه Start را می زنیم. پس از خواندن نمونه توسط دستگاه روی صفحه ی ضمیمه ی بیمار جوابش ظاهر می شود که در قسمت شماره پذیرش ، شماره پذیرش بیمار را وارد کرده و جستجو را می زنیم و پس از پیدا شدن نام بیمارتست CBC  را انتخاب کرده و دکمه ی ذخیره را می زنیم سپس OK را زده همزمان جواب وارد ژورنال می شود. گزینه Out :جهت گرفتن جواب هایی است که نه در ژورنال و نه در فایل ضمیمه آمده باشد که در این آیکون 3 زیر مجموعه فعال وجود دارد 1-Host (HC) : منظور ژورنال می باشد 2-Report (GP) : منظور فایل ضمیمه می باشد 3-Lab.only با زدن انتقال نتایج تمامی جوابها از ژورنال به پارسیک رفته و در قسمت جواب بیمار قرار می گیرد. در صورتیکه مقدار WBC , Plt , Hb بالاتر یا پایین تر از مقدار نرمال خوانده شود حتما باید توسط کاربر تکرار شود و جواب تکرار مجدد را با علامت * مشخص می کنیم. پس از دادن نمونه به دستگاه از ویال CBC بیمار لام کشیده می شود و روی لام کد پذیرش همان بیمار نوشته می شود و پس از خشک شدن لام توسط کاربر رنگ امیزی لام (گیمسا ) انجام می شود. پس از رنگ کردن لام بررسی مورفولوژِی و Diff توسط میکروسکوپ انجام می شود. – قبل از Diff کردن داخل دفتر Hematology Work شماره پذیرش بیماران وارد شده و از روی دستگاه مشاهده ی هرگونه مورفولوژی اعم از Micro/ Aniso / Macro / Hypo  و …  و مشاهده هر گونه Flag دستگاه را نوشته و پس از مشاهده  لام خون محیطی به بررسی موارد بالا می پردازیم. جهت واردکردن جوابها به قسمت Central  رفته کلید Alt+5 را زده وارد قسمت جوابدهی می شویم. شماره پذیرش بیمار را زده در بخش هماتولوژی اگر بیمار مورفولوژی داشت جواب را تصحیح کرده و اگر نیاز به تکرار داشت مجددا نمونه گیری انجام می شود و در صورت عدم نیاز به تکرار جواب بیمار را تایید می کنیم.     پس از تمام شدن محلول ،خود دستگاه Error  می دهد که در این صورت وارد Help می شویم و خود دستگاه کاربر را راهنمایی می کند. و پس از Accept کردن صفحه Reagents Replacement  باز می شود . در این صفحه کل محلول های دستگاه نشان داده می شود و میزان حجم محلول باقی مانده / تاریخ Expire /  Lot Number  مشخص می شود. با توجه به تمام شدن هر محلول در ستون Replace مشخص می شود که کدام محلول باید عوض شود .پس از تعویض محلولExecute  را میزنیم.   دستگاه 4 محلول دارد که شامل: 1- Cell Pack 2- Sulfolyser (SLS) 3- Stromatolyse( 4DL / FFL) 4-Stromatolyser (4DS / FFS)   Maintenance  : در قسمت Menu  وارد Controller   شده به قسمت Maintenance  رفته 3 آیتم وجود دارد. 1- Rinse flow cell : پس از هر 60 نمونه انجام می شود. 2-Rinse Waste chamber : پس از هر 60 نمونه انجام می شود. 3-:   Monthly Rinse: بصورت هفتگی انجام می شود. پس از انتخاب برنامه های بالا Start  زده . محلول شستشوی سه برنامه بالا Solution  Clean هماتولوژی( هیپوکلریت سدیم) می باشد. جستجوی نمونه از سربرگ Edit توسط Find انجام می شود و از طریق بارکد خوان توسط بارکد روی ویال نمونه انجام می شود. جهت خاموش کردن دستگاه وارد بخش Menu  شده Shutdown کرده. نمونه کنترل: خون کنترل را د ردو یا سه Level  خریداری کرده (از یک  Lot Number )و در یخچال قرار می دهیم و بصورت روزانه انجام می شود وقبل از استفاده از خون کنترل نیم ساعت قبل ویال را از یخچال خارج کرده و قبل دادن به دستگاه 8 بار ویال را سروته کرده بعد به دستگاه می دهیم..  بعد وارد Manual  شده بخش QC را آورده Lot Number  را وارد کرده OK  می کنیم. پس از صحیح بودن جوابها  Accept را زده. برای مشاهده کنترل وارد QC شده Lot Number  کنترل را انتخاب کرده نتیجه را مشاهده کرده.     انديس هاي گلبول قرمز(MCV,MCH,MCHC) : حجم متوسط گلوبولي (MCV )        100  × HCT              =MCV      تعدادRBC بر حسب ميليون   MCV عبارت است از حجم متوسط گلبول قرمز بر حسب فتوليتر Fl بيان مي‌شود . محاسبة MCV : حد نرمال :            (FL)  96– 80 = MCV      هموگلوبين متوسط گلبولي (MCH ) MCH عبارت است از وزن متوسط همگلوبين موجود دريك گلبول قرمز و بر حسب كيلوگرم Pg بيان مي شود .                                       100  *  ( تعدادRBC بر حسب ميليون / HB  ) =   MCH                                                                                                                                  Pg                            حد نرمال :      33.2 – 27.3: MCH غلظت متوسط هموگلوبين گلبولهاي قرمز (MCHC ) MCHC عبارت است از غلظت متوسط همگلوبين در گلبولهاي قرمز ، از فرمول زير محاسبه و بر حسب درصد بيان مي‌شود .                                                                                                                       g/d                MCHC = 31-36   شمارش رتیکولوسیت(Retic) : شمارش رتيكولوسيت :جهت شمارش رتيكولوسيت از New Methylene blue  رنگ آبي نيومتيلن يا از بريليانت كرزيل بلو استفاده مي‌شود . مواد و وسايل لازم : 1- محلول رنگي آبي نيومتيلن   2- لام    3-  تیوپ   4- 1 ميلي ليترخون كامل حاوي EDTA يا هپارين روش كار : 1-قبل از انجام کار HCT بیمار را توسط دستگاه بدست می آوریم. 2-  150 لاندا  رنگ و  200 لاندا خون داخل تیوپ مي‌ريزيم . 2-  تیوپ را به خوبي تكان مي دهيم تا محتويات آن مخلوط شود . 3-  تیوپ را به مدت30 دقيقه در انکوباتور( ) قرار مي‌دهيم اين عمل زمان لازم جهت رنگ پذيري رتيكولوسيت‌ها را فراهم مي‌آورد. 4- بعد از سپري شدن زمان فوق ، مجدداً محتويات  تیوپ را مخلوط نموده و سپس روي لام ، گسترش مي‌دهيم . 5- پس از خشك شدن گسترش ، ابتدا توسط عدسي 10 منطقه‌اي را پيدا مي‌كنيم كه در آن گلبولها به صورت جدا از يكديگر قرار گرفته باشند بعد با دقت از عدسي 100 استفاده نموده و در منطقه‌اي كه در هر ميدان ديد عدسي روغني ، حدوداً 100 تا 200 گلبول قرمز وجود دارد به شمارش رتيكولوسيت ها مي‌پردازيم. 6- در اين روش ، گلبولهاي قرمز به رنگ سبز روشن تا متوسط و RNA    به رنگ آبي غليظ مشاهده مي‌شود ريتكها ممكن است حاوي مقادير متفاوتي از RNA باشند كه به درجة بلوغ آن بستگي دارد به طوري كه رتيكولوسيت هاي جوان حاوي مقادير بيشتري RNA بوده و به موازات بلوغ آنها از ميزان RNA آن كاسته مي‌شود. با در نظر گرفتن مطالب بالا و با استفاده از يك كانتر ، تعداد 1000 گلبول قرمز را شمرده و تعداد رتيكولوسيت  را در اين مقدار ، مشخص مي‌كنيم و بعد تعداد بدست آمده را بر عدد 10 تقسيم مي‌كنيم.      
                                                                                      شمارش صحیح لکوسیت ها: در زمان شمارش لکوسیت ها ، گویچه های قرمز هسته دار (NRBC) هم شمارش می شوند و با بزرگنمایی که جهت شمارش لکوسیت ها استفاده می شود قابل افتراق از یکدیگر نیستند. اگر تعداد زیادی از گویچه های قرمز هسته دار در گسترش رنگ شده مشاهده شوند ،باید بر اساس فرمول زیر اصلاح صورت پذیرد.                                                                                          100×شمارش کل             = شمارش صحیح لکوسیت ها                                                                                        تعداد NRBC+10   در اینجا تعداد NRBC به معنای تعداد گویچه قرمز هسته داری است که در خلال شمارش 100 لکوسیت در شمارش افتراقی شمرده شده اند.. آزمون G6PD : هدف:بررسي كيفي وجود آنزيم گلوكز 6 فسفات دهيد روژنازموجود در RBC براساس واكنش زير: NADPH+6 گلوكونات فسفات Ú NADP + GbP COLORLESS DYE COMPLEX + NADP Ú BLUE DYE + NADPH مرجع: كيت صبا (لابراتور صبا) معرف‌ها: 1- بافر تريs 5 سي‌سي      2- ويال حاوي معرف           3- معرف A        4- روغن معدني نمونه‌گيري و روش آزمايش: خون كامل تازه حاوي ضد انعقاد EDTA يا هپارين بايد مورد مصرف قرار گيرد و از يخ زدن نمونه يا نگهداري هموليزات خودداري نمائيد و در صورت نياز به ذخيره نمونه بيمار ميتوان آنرا به مدت 3 روز در 4 درجه نگهداري نمود. مرحله اول تهيه هموليزات: ابتدا درون يك لوله هموليز يك سي‌سي آب مقطر افزوده و به آن 200 لاندا  از خون كامل افزود و اجازه دهيد تا كاملاً خون ليز شود در صورت پائين يا بالا بودن ميزان Hb نمونه بيمار از 15 fr/dl بايد طبق فرمول زير هموليزات تنظيم گردد. اگر ضريب 3/0 تقسيم بر Hb بيمار= ميزان خونيكه بايد به يك سي‌سي آب مقطر افزوده شود مرحله دوم آماده سازي ويال: درون ويال 2/0 سي‌سي (200) بافر تريس افزوده و كاملاً تكان داده و اجازه دهيد تا رنگ خشك شده در ته آن كاملاً آزاد شده و يك رنگ آبي پر رنگ ايجاد شود سپس cc5/0 (500 لاندا) از هموليزات تهيه شده و يك قطره معرف A به ويال افزوده و پس از مخلوط نمودن به آن روغن معدني بيافزائيد تا مانع از تماس هوا به محتويات لوله گردد آنگاه درين ماري 37 درجه در جاي تاريك قرار دهيد و هر 20 دقيقه  آنرا از لحاظ تغيير رنگ بررسي كنيد.           گزارش: Normal  : تغيير رنگ از آبي به قرمز بين 10 الي 60 دقيقه Deficiency: كمبود يا فقدان آنزيم، عدم تغيير تا بعد از 60 دقيقه.                     تشخیص مالاریا در گسترش خونی :  نمونه:خون محیطی (خونی که از سر انگشت بیمار توسط لانست گرفته شده باشد) یا نمونه CBC بیمار و تهیه 2 گسترش خونی نازک و ضخیم  تجهیزات، مواد، لوازم و آماده­سازی­های مورد نیاز قبل از انجام کار: لام خون محیطی ضخیم و نازک کشیده شده و به روش رایت گیمسا رنگ امیزی شود از لام ضخیم در مواردی که احتمال انگل کم است استفاده می­شود. تهیه لام ضخیم: یک قطره کوچک خون بیمار را در وسط یک لام قرار داده و با گوشه لام دیگری آن را به اندازه 4 برابر سطح اولیه خود پخش می­کنیم ضخامت مناسب اسمیر مقداری است که بتوان کلمات ریز روزنامه را از زیر آن مشاهده نمود در مرحله بعدی لام­ها به مدت 30 دقیقه در حرارت 37°c خشک می­شوند. اسمیرها اگر در حرارت مناسب خشک نشوند در زمان رنگ آمیزی پاک می­شوند پس از خشک شدن لام­ها، آنها را به مدت 20 دقیقه با رنگ رایت گیمسا، رنگ آمیزی کرده پس از شستشو و خشک شدن برای بررسی آماده است. در تهیه گستره نازک نیز همانند لام خون محیطی لام تهیه کرده به روش رایت گیمسا رنگ آمیزی می­کنیم. وارد کردن جواب در کامپیوتر گزارش موارد مثبت در دفتر, فرم ثبت علل تکرار تست­ها شرح عملیات :   پس از تهیه گستره­ها، رنگ آمیزی و خشک شدن لام­ها در زیر میکروسکوپ نوری با عدسی 100 گستره­ها را از نظر وجود اشکال مختلف مالاریابررسی می­کنیم. محدودیت ها و عوامل مداخله گر در آزمایش: ممکن است گرد و غبار و بقایای سلولی که در زیر میکروسکوپ دارای درخشندگی هستند با انگل اشتباه شوند تفسیر ( علل تکرار، چگونگی و نحوه گزارش آن): پس از رویت و تایید نوع انگل در صورت مشکوک بودن ابتدا لام مجدداً تهیه می­شود و در مواردی نیز خون گیری مجددا لازم است. در تست مالاریا گزارش رویت مالاریا و نوع آن ارجحیت دارد شرایط دریافت، نگهداری نمونه های هماتولوژی قبل وبعداز انجام آزمایش : نمونه های گروه خون وG6PD  که روی ویالهای یکبار مصرف CBC گرفته می شوند داخل یخچال قرار گرفته و پس از انجام آزمایش که در همان روز صورت می گیرد مانند سایر ویالهای CBC دفع می شوند .کلیه ویال های CBC (جهت آزمایشات CBC، تعیین گروه ،A1C ، Retic Count و الکتروفورزهموگلوبین ) پس از آزمایش به صورت روزانه و جداگانه در داخل یخچال (2 تا 8 درجه سانتی گراد) نگهداری می شوند و سپس نمونه های هفته قبل امحاء می گردند . لام های Diff یا Retic Count به صورت روزانه انجام شده و تا یک ماه نگهداری می شوند .   ابزار ، معرفها و کنترل کیفیت: در آزمایشات ایمونوهماتولوژی از لوله های باریک (75×12 میلی لیتر یا 100×17 میلی لیتری) استفاده می شودکه مزیت آن بر سایر لوله ها ارتفاع بیشتر نمونه ،کاهش تبخیر سطحی ،تسهیل در ایجاد آگلوتیناسیون می باشد. آنتی سرمهایی كه استفاده قرار می گیرند به طور معمول در یخچال نگهداری می شوند و در دمای اتاق قدرت خود را از دست می دهند .آنتی سرمها  در اثر آلودگی و حرارت ،قدرت (Potency) و اثر اختصاصی (Specificity) خود را از دست می دهند . این آنتی سرمها باید روزانه از نظر تغییر رنگ  کنترل شوند . تیتراسیون و کسب اطمینان از تیتر مطلوب آنتی سرمها به صورت هفتگی و یا به هنگام باز کردن ویالهای جدید صورت گیرد . کنترل avidity  آنتی سرمها با استفاده از سوسپانسیون 25-20 درصد گلبولهای قرمز شسته شده صورت می گیرد و زمان لازم جهت ایجاد آگلوتیناسیون توسط کرنومتر ثبت می شود که زمان به دست آمده بر حسب نوع آنتی سرم بین 60-10 ثانیه خواهد بود . کنترل آنتی هیومن با استفاده از گلبولهای قرمز حساس و سلولهای کنترل مثبت و منفی صورت می گیرد .   تعیین گروه خون  (BG&Rh) :   اقدامات وابسته : شستن خون و سرم فیزیولوژی آماده کردن سمپلر آماده کردن اسلاید به دما رسیدن آنتی ژن­ها  10c-25c موارد کاربرد: برای اهدا خون   تعیین گروه خون قبل از انجام عمل جراحی  نمونه:  حجم 2cc   عدم لخته شدن  تجهیزات، مواد، لوازم و آماده­سازی­های مورد نیاز قبل از انجام کار: سمپلر، سرسمپلر ، اسلاید، آنتی ژن، اپلیکاتور    نکات قابل توجه: اطمینان از آلوده نبودن آنتی ژن­ها اطمینان از آلوده نبودن سرسمپلرها اطمینان از تمیز بودن اسلاید محدودیت ها و عوامل مداخله گر در آزمایش: لخته شدن نمونه آماده بودن آنتی ژن­ها آماده بودن اسلاید تفسیر ( علل تکرار، چگونگی و نحوه گزارش آن): تکرار در هنگام مشکوک بودن گروه خون و PH آن تکرار نمونه در صورت لخته شدن در صورت نیاز در تفسیر نتیجه کنترل کیفی با مسئول فنی و کنترل کیفی مشورت شود.   نکته : شتشو در آزمایشهای گروه خون cell type  و back type   با سرم فیزیولوژی بوده و به این اساس میباشد که بعد از سانتریوفوژ کردن لوله ها ماده رویی را دور ریخته و 1 ml  بر روی آنها ریخته و با 2000 دور در  دقیقه سانتریفیوژ میگردد و دوباره ماده رویی دور ریخته میشود. و این کار میباید سه بار انجام گردد   تعیین گروه خونی ABO   به روش اسلاید : روش انجام آزمایش: یک قطره از آنتی سرمهایAnti B, Anti A را جداگانه روی یک اسلاید شیشه ای تمیز قرار دهید.بر روی هر یک از معرف ها ،یک فطره سوسپانسیون40 تا50 درصد گلبول قرمز قرار دهید .سپس با اپلیکاتور آنها را به شعاع 20mm×20mm  کاملا مخلوط کنید .اسلاید را به مدت 2 دقیقه به آرامی تکان دهید ،بعد از 2 دقیقه نتایج را گزارش کنید . تفسیر : آگلوتیناسیون گلبول های قرمز با آنتی سرمهای فوق را به صورت مثبت و عدم آگلوتیناسیون (سوسپانسیون صاف گلبول های قرمز) را منفی گزارش کنید .   تعیین Rh  به روش اسلاید : یک قطره از معرف Anti D  را روی اسلاید قرار دهید .یک قطره سوسپانسیون 40 تا 50 درصد گلبول قرمز را روی معرف بریزید.با اپلیکاتور قطره را به هم بزنید و بعد از 2  دقیقه نتیجه آگلوتیناسیون را بررسی نمائید . نکته: تعیین Rh به روش اسلاید الزاما به همراه نمونه کنترل انجام گیرد . لازم به ذکر است تعیین گروه بندی خون به روش لوله ای که به تفصیل توضیح داده خواهد شد ،از روش اسلایدی دقیق تر می باشد (به خصوص در تعیین گروهای خونی فرعی وDضعیف   تعیین گروه خونی ABO به روش لوله ای : گروه بندی دقیق از اصول اولیه برای انتخاب خون سازگار می باشد ،لذا تعیین گروه خون باید به دو روش سلولی و سرمی همزمان انجام گیرد. در گروهبندی سلولی (Cell type=forward typing) نوع آنتی ژن موجود در  سطح گلبولهای قرمز تعیین می گردد و در گروهبندی سرمی (Back type=reverese typing) آنتی بادی های طبیعی (Anti A,Anti B) در سرم مشخص می شوند ،در نهایت نتیجه هر دو روش باید مطابقت داشته باشد در غیر اینصورت بررسی های بیشتر ضروری است .     تعیین گروهی سلولی (Cell type) : سه عدد لوله را به صورت D،B,A  مشخص کنید .در هر لوله یک قطره از آنتی ژن سرمهای مربوطه را بریزید .در هر یک از لوله ها یک قطره  از سوسپانسیون 5-3% گلبول قرمز بیمار را اضافه نمایید . (نمونه خون می تواند به صورت لخته یا در ماده ضد انعقاد جمع آوری شده باشد ،برای تهیه رقت 5-3%،نمونه را سه بار سرم فیزیولوژی شستشو داده و در نهایت مقداری سرم فیزیولوژی اضافه گردد تا گلبولهای قرمز به رقت 5-3% برسند ، برای تایید رقت سوسپانسیون می توان از دستگاه میکروهماتوکریت استفاده کرد .) لوله هارا به آرامی تکان دهید ،سپس به مدت 1 دقیقه با دور 1000 دور در دقیقه سانتریفیوژ نمائیدلوله را در مقابل نور از نظر آگلوتیناسیون بررسی کنید . هر گونه آگلوتیناسیون یا همولیز موید واکنش مثبت می باشد،در غیر اینصورت واکنش منفی بوده که باید حتما از نظر میکروسکوپی نیز کنترل شود . نکته 1: در روش سل تایپ ،همیشه ابتدا آنتی سرمها داخل لوله ها ریخته شود و سپس کلیه لوله ها از نظر ریختن آنتی سرمها کنترل گردد. نکته 2: روش خواندن آگلوتیناسیون :بعد از بیرون آوردن لوله ها از سانتریفیوژ،لوله را کج کرده و به آرامی حرکت می دهیم تا گلبولهای چسبیده شده به ته لوله جدا شوند و سپس شدت واکنش را قرائت می کنیم .   تعیین گروه سرمی(Back type): سه عدد لوله را به صورت AوB مشخص کنید .یک قطره از سرم بیمار را در هر لوله بریزید (لوله ها باید از نظر ریختن سرم کنترل شوند )یک قطره از سوسپانسیون 3تا5 در صد گلبول قرمز A Cell و  B Cell  را جداگانه در لوله های مربوطه اضافه نمائید .سوسپانسیون A Cell:  مخلوطی از گلبولهای قرمز حداقل 2 فرد با گروه خون Aمی باشد .سوسپانسیون B Cell: مخلوطی از گلبولهای قرمز حداقل 2 فرد با گروه خون Bمی باشد.سوسپانسیون های گلبولهایB,A  توسط پرسنل  هماتولوژی تهیه می شوند .به آرامی محتویات لوله ها را مخلوط کنید و سپس به  مدت 1 دقیقه با دور 1000 سانتریفیوژ کنید .لوله ها را د رمقابل نور به ملایمت تکان داده و ا زنظر آگلوتیناسیون بررسی نمائید.در صورت هماهنگی و همخوانی بین Back type , Cell type  نتیجه گروه خون را می توان گزارش نمود .           دستورالعمل انجام آزمایش Du : در مواردیکه نتایج حاصل از آزمایش ،Rh  منفی است و نیز در واکنشهای ضعیف میکروسکوپی به آزمایش  Duمبادرت می شود . روش آزمایش: یک قطره از آنتی سرم D و یک قطره از سوسپانسیون 5-3 درصد از گلبولهای قرمز بیمار را در یک لوله آزمایش ریخته و مخلوط نمائید .لوله را  به مدت 60-45 دقیقه در بن ماری 37 درجه سانتی گراد قرار دهید.پس از خاتمه زمان مذکور ،لوله را سه مرتبه با سرم فیزیولوژی شستشو داده و بار آخر محلول رویی را خالی کرده و یک قطره آنتی هیومن به آن اضافه کنید و مدت 1 دقیقه با دور 1000 سانتریفیوژ کنید .لوله ها را در مقابل نور به ملایمت تکان داده و از نظر آگلوتیناسیون بررسی کنید ،موارد منفی را با میکروسکوپ کنترل نمائید ،نتایج منفی را می توان با استفاده از گلبول های قرمز حساس شده تایید نمود . درجه بندی واکنش های آگلوتیناسیون : در ایمونوهماتولوژی واکنش آنتی ژن –آنتی بادی از طریق آگلوتیناسیون گلبولهای قرمز مشخص می شود.،به منظور استاندارد کردن قرائت نتایج ، در میان پرسنل انجام دهنده آزمون ،یک سیستم درجه بندی برای واکنش های آگلوتیناسیون پایه گذاری شده است ، در این سیستم قراردادی از مقیاس Weaklyتا +4 استفاده می شود . +4 ←یک توده بزرگ آگلوتینه از گلبولهای قرمز در ته لوله ایجاد می شود و مایع رویی کاملا شفاف و بدون سلول است. +3 ← یک توده بزرگ آگلوتینه از گلبولهای قرمز در ته لوله تشکیل  می شود و گلبولهای آزاد نیز مشاهده می شوند . +2 ←تعداد متعددی از توده های با اندازه متوسط حاصل از آگلوتیناسیون گلبول های قرمز در ته لوله ایجاد می شود و گلبولهای آزاد وجود ندارد (مایع رویی شفاف است ) . +1 ←تعداد زیادی توده های  با اندازه متوسط و کوچک در ته لوله ایجاد می شود و مایع رویی کدر و به همراه تعداد فراوانی گلبولهای آزاد است . +W ←تعداد فراوانی تودههای کوچک سلولیکه به صورت میکروسکوپی مشاهده می شود . – ←گلبولهای قرمز آگلوتینه نشده به صورت آزاد قابل مشاهده هستند . MF← آگلوتیناسیون مخلوط Mixed Field ، بخشی از گلبولهای قرمز آگلوتینه و بخشی به صورت آزاد . تفسیر نتایج گروه بندی سلولی و سرمی Result Back type Cell type B.Cell A.Cell Anti D Anti AB Anti B Anti A A+ 4+ – 4+ 4+ – 4+ A- 4+ – – 4+ – 4+ B+ – 4+ 4+ 4+ 4+ – B- – 4+ – 4+ 4+ – AB+ – – 4+ 4+ 4+ 4+ AB- – – – 4+ 4+ 4+ O+ 4+ 4+ 4+ – – – O- 4+ 4+ – – – –   در صورتی که نتایج Cell type  و Back type  همخوانی نداشته باشند ابتدا باید آزمایش تکرار و در مرحله بعد تکرار نمونه گیری و انجام مجدد آزمایش است     اشکالات و علل بروز خطا در گروه بندی ABO  :   عوامل بروز خطا در گروهبندی سیستم ABO به دو بخش عمده تقسیم می شوند : الف – عوامل مرتبط با آنتی ژن یا آنتی بادی ب- عوامل تکنیکی الف – عوامل مرتبط با آنتی ژن یا آنتی بادی این عوامل شامل 4 گروه اصلی زیر می باشد : کاهش و یا فقدان ایزو آگلوتینین کاهش و یا فقدان آنتی کرهای خونی در گروهبندی سرمی منعکس شده که علل عمده آن عبارتند ا ز: ضعف یا نقصان طبیعی آنتی کرهای خونی ، در نوزادان (قبل از 6 ماه ) و افراد مسن و نیز افراد مبتلا به دیس پروتئینمی و هیپوگاماگلبولینمی (لوسمی ها و لنفوم بیماران مبتلا به نقص سیستم ایمنی، انجام شیمی درمانی و استفاده از داروهای مهار کننده ایمنیکیمریسم (Chimerism) :مخلوط دو نوع مختلف از گلبول های قرمز در یک فرد که به دنبال تزریق خون قبلی ،تعویض خون نوزادان ،انتقال خون جنین به مادر هنگام زایمان و پیوند مغز استخوان و انواع نادر ارثی پدید می آید .تضعیف یا فقدان آنتی ژنهای گروه خونی         تضعیف یا فقدان آنتی ژنهای A وB و یا هردو از عوامل دیگر ناهمانگی در گروهبندی سلولی و سرمی به شمار می رود که در گروهبندی سلولی منعکس می شود و علل عمده آن : تغییرات کمی و کیفی آنتی ژن در لوسمی ها و تومورهای بدخیمغلظت بالای آنتی ژنهای محلول در سرم (B,A) در بیماریهایی مثل کارسینوم معده و پانکراسگروه های فرعی A یا Bواکنش های غیر منتظره در گروهبندی مستقیمتغییر ماهیت گلبولهای قرمز توسط آنزیم های باکتریایی (acquired B Antigen)پلی آگلوتیناسیون (ظاهر شدن آنتی ژن مخفی T در عفونت های باکتریایی و آگلوتیناسیون گلبولهای قرمز با سرم تمامی افراد)آنتی کر ضد Acriflavin (ماده رنگین در سرم B) که موجب آگلوتیناسیون کاذب با گلبولهای قرمز B می شود .واکنش های غیر منتظره در گروهبندی معکوسوجود اتو آنتی بادی های سرد یا گرم که موجب واکنش در دمای اتاق می شوند .آلوآنتی بادی های مختلفتشکیل رولوآنتی بادی ضد دارو ب- عوامل تکنیکی ایجاد خطا در گروهبندی سیستم ABO : شایع ترین علت بروز خطا و ایجاد ناهماهنگی در گروهبندی سلولی و سرمی را عوامل تکنیکی تشکیل میدهند که رایج ترین آنها عبارتند از : آلودگی ابزار(لوله ، پی پت و غیره )معرف ها ( آنتی سرم و سوسپانسیون سلولی) که واکنش های مثبت و منفی کاذب را به همراه دارند .عدم تناسب سرم یا آنتی سرم با سوسپانسیون سلولی (واکنش منفی کاذب )عدم توجه به وجود همولیز (منفی کاذب )تضعیف یا کاهش تیتر آنتی سرم و کهنه بودن سوسپانسیون سلولی که واکنش منفی کاذب به همراه دارند .اشتباهات پرسنل در تعیین هویت بیمار یا معرفها ، عدم استفاده از میکروسکوپ درتایید نتایج .   دستورالعمل Differential Count : گاهی عدم همخوانی بین تعداد WBC یاتعداد PITشمارش شده توسط دستگاه ولام تهیه شده مشاهده می شود که دراین صورت باید لام راکاملا بررسی نمود تا Aggregationپلاکتی وجود نداشته باشد یاگلبولهای سفید درانتها یاکناره لام به تعداد بیش ازحد تمرکز نیافته باشند. بهرحال اگر لازم باشد لام مجددتهیه وخون رانیز مجدد به دستگاه می دهیم تانمونه کاملا کنترل شود .سپس مورد بطورکاملا مشخص درموارد عدم انطباق نوشته شده وپیگیری لازم جهت عدم تکرار صورت میگیرد. نکته: در صورتیکه مقدار plt بیمار کمتر از حد نرمال بود و بیمار سابقه ی کمبود پلاکت نداشت در این صورت با نمونه سیتراته (PT ) ، EDTA و هپارینه نمونه گیری مجدد انجام می شود و مجددا نمونه را به دستگاه می دهیم.   نهایتا تمامی لام هائی که به هرشکل یانوع دارای مرفولوژی گلبولهای سفید ،قرمز وپلاکت یاوجود سلولهای رده سفید باشند ،لام جهت بررسی سوپروایزر آزمایشگاه وگزارش نامبرده کنارگذاشته میشوند وپس ازگزارش جواب توسط مسئول فنی قابل تایپ وتحویل نتیجه به بیمار میباشد.گزارش درصد رتیکولوسیت ها نیز پس ازبررسی ومحاسبه توسط پرسنل مربوطه لام جهت بررسی سوپروایزر کنارگذاشته میشود تاباتایید وشمارش مجدد توسط نامبرده نتیجه گزارش شود.لام های مالاریا ،بورلیا ولیشمانیا پس ازتهیه ورنگ آمیزی برطبق دستورالعمل های مربوطه که موجود میباشند توسط سوپروایزر بررسی وگزارش میشوند.5.   لام های Diffشده درجای مخصوص روز Diffتاحداقل یک ماه نگهداری میشوند.   نتایج لام خون محیطی اساسا شامل تشریح ظاهر گلبولهای قرمز ، سفید و پلاکتها و نانجاریهایی که در لام دیده می شود است.
RBC :
گلبولهای قرمز بالغ نرمال با اندازه 7-8 میکرون ، بدون هسته دیده می شوند.بخاطر وجود هموگلوبین صورتی تا قرمز رنگ با رنگ پریدگی در مرکز دیده می شوند.وقتی ظاهر RBC نرمال باشد به صورت نرموکروم و نرموسیتیک گزارش می شود.
هر تغییر معنی دار در سلول ها شامل اختلاف در شکل یا اندازه می تواند بیانگر وجود بیماری باشد.
برخی از مواردی که روی RBC اثر می گذارد عبارتند از:
آنمی ، واریانتهای هموگلوبین شامل آنمی سیکل سل و تالاسمی ، لوکمی ، نئوپلاسم های میلوپرولیفراتیو یا میلو دیسپلاستیک ، اختلالات مغز استخوان دو مورد از بی نظمی های RBC که در لام خون محیطی دهده می شود عبارتند از:
Anisocytosis
آنیزوسیتوز: اندازه های متفاوت RBC که می تواند نشان دهنده آنمی باشد.RBC های کوچکتر از نرمال به عنوان میکروسیت و RBC های بزرگتر از نرمال به عنوان ماکرو سیت شناخته می شوند.
پوئی کیلوسیتوز poikilocytosis: اشکال مختلف RBC که می تواند شامل اکینوسایت ها ، آکانتوسیت ها ، ایپتوسیت ها ، کرایوسیت ها ، رولو ، سیکل سل ، تارگت سل ، سلول های قطره اشکی(Tear drop) و شیستوسیت باشند.
White blood cells (WBC) گلبول های سفید:
در بخشی از لام خون محیطی ، WBC diff به صورت دستی انجام می شود.حداقل 100 گلبول سفید شمارش می شود و از نظر ظاهر (مورفولوژی) و مراحل تکامل بررسی می شود.همه WBC ها از سلول های بنیادی مغز استخوان منشا می گیرند و در مغز استخوان به دو گروه گرانولوسیتی و انفو ئیدی تمایز می یابند سپس بالغ شده و 5 گروه مجزای WBC را تشکیل می دهند.
نوتروفیل ها : سلول های 10-18 میکرون که سیتوپلاسمی با گرانولهای صورتی یا بنفش دارند.اغلب WBC ها را در فرد سالم تشکیل می دهند و در دفاع علیه عفونتها نقش دارند.
ائوزینوفیل ها:) 10-15  میکرون) و در لام خون محیطی از روی اندازه بزرگ و گرانول های قرمز-نارنجی شناخته می شوند.معمولا تعداد کمی دارند (1-3%) و اغلب در افراد آلرژیک و عفونتهای انگلی تعداد آنها افزایش می یابد.
بازوفیل ها: 10-15( میکرون) با گرانول های سیاه و بزرگ دیده می شوند و حداقل انواع WBCرا شامل می شوند. سلول های غیر گرانولوسیتی عبارتند از:
مونوسیتها: معمولا بزرگترین نوع WBC هستند و اغلب به عنوان سلول های فاگوسیت شناخته می شوند و می توانند ذراتی مانند باقی مانده های سلولی ، باکتری ها یا سایر ذرات نامحلول را هضم کنند.
لنفوسیتها:از نظر اندازه کوچکترند با مقدار کمی سیتوپلاسم و اغلب هسته گرد و صاف دارند.یک نوع از لنفوسیتها به نام .B مسئول تولید آنتی بادی ها یا ایمونوگلوبین ها هستند.
بیماری ها و شرایط متعددی می توانند روی تعداد کلی یا نسبی WBC ها و ظاهر آنها در لام خون محیطی اثر بگذارند.برخی از این موارد عبارتند از:
• عفونتها یا التهاب:که می توانند انواع خاصی از WBC را افزایش دهد
• اختلالات مغز استخوان:بسته به شرایط می تواند تعداد کلی یا نسبی WBC را افزایش یا کاهش دهد.
• آلرژی:ممکن است روی تعداد ائوزینوفیل ها تاثیر گذارد
• لوکمی یا نئوپلاسم میلو دسیپلاستیک یا میلو پرولیفراتیو که در آن WBC های نابالغ مانند بلاستها در لام خون دیده می شوند اگر بلاستها در اسمیر خون دیده شوند می تواند بیانگر بیماری وخیم مغز استخوان باشد.
پلاکت ها:
این سلول های از سلول های بزرگ مغز استخوان به نام مگا کاریوسیتها به وجود می آیند.
در زمان آسیب عروق خونی یا سایر خونریزی ها ، پلاکتها فعال شده و شروع به جمع شدن اطراف یکدیگر می نمایند تا لخته خون تشکیل شود بنابراین برای کنترل خونریزی باید به تعداد کافی پلاکت وجود داشته باشد.
اگر تعداد این سلول ها خیلی کم باشد یا نتوانند عملکرد مناسبی داشته باشند تشکیل لخته مختل شده و می تواند منجر به مرگ شود در برخی از افراد ممکن است پلاکت به تعداد بسیار زیاد تولید شود که می تواند منجر به اختلال در جریان خون شده و خطر تشکیل لخته را افزایش دهد در این افراد ممکن است خونریزی وجود داشته باشد چرا که پلاکت های فراوان ممکن است از نظر عملکرد ناقص باشند اگر چه نرمال به نظر می رسند.
شمارش پلاکت معمولا بخشی از CBC را شامل می شود ، در صورت کاهش تعداد پلاکت بصورت غیر نرمال ، جهت بررسی آنومالی در شکل یا اندازه پلاکت لام خون محیطی تهیه می شود به عنوان مثال پلاکتهای بزرگ یا giant ممکن است در نئو پلاسم های میلو پرو لیفرایتو یا ایمیون ترومبوسیتوپنی که در آن سیستم ایمنی علیه پلاکت ها آنتی بادی تولید می کند دیده شوند.   مورفولوژی گلبول های قرمز: بعد از تهیه اسلاید و اطمینان از صحّت و کیفیت اسلاید ، با استفاده از عدسی چهل در زیر میکروسکوپ ، منطقه مناسب برای بررسی مورفولوژیک گلبول های قرمز را پیدا می کنیم و سپس با عدسی صد شروع به بررسی مورولوژیک می کنیم. در گزارش مورفولوژی گلبول قرمز ،  باید حداقل ده فیلد را بررسی کنیم. برخی از انواع شایع موروفولوژی گلبول های قرمز     الیپتوسیت : کشیده تر از گلبول قرمز کروی است. الیپتوسیت و اوالوسیت در آنمی فقر آهن و تالاسمی بصورت شایع دیده می شود و حالت ارثی نیز دارد که در این حالت تعداد بیشتری از این انواع گلبول قرمز در خون بیمار دیده می شود. این سلّول ها در خون یک فرد طبیعی هم مشاهده می شوند امّا تعداد آن ها کمتر از ده در صد سلول ها است . این سلول ها در کم خونی فقر آهن ، میلوفیبروز ، کم خونی مگالوبلاستیک و کم خونی داسی شکل شایع هستند. در حالت ارثی ، در صد زیادی از سلول ها را تشکیل می دهند. Description: الیپتوسیت    اوالوسیت همانطور که از نامش پیداست ، شکل تخم مرغی دارد.     Description: اوالوسیت    آکانتوسیت سلول های خاردار نامنظّم با انتهاهای حبابی و گرد که عمدتا در ابتالیپوپروتئینمی یا بعضی موارد خاص بیماری کبدی مشاهده می شوند.   Description: اکانتوسیت سلول هدف گویچه های قرمز دارای غشای نازک ، با حاشیه محیطی از هموگلوبین و ناحیه تیره مرکزی  حاوی هموگلوبین. این سلول ها غالبا در بیماری هموگوبین C ، کم خونی های هایپوکرومیک و بیماری کبدی مشاهده می شوند.   Description: تارگت سل       شیستوسیت  قطعات حاصل از گلبول قرمز قطعه قطعه شده است که نشانگر همولیز است. ممکن است در کم خونی همولیتیک میکروآنژیوپاتیک ، کم خونی مگالوبلاستیک ، سوختگی ها و انعقاد داخل عروقی منتشر مشاهده شوند.   Description: شیستوسایت        گلبول قرمز قطره اشکی همانطور که از نامش پیداست ، شبیه به قطره اشک است.                                                                                                                                                                        Description: قطره اشکی   فرم رولکس   Description: رولکس فرمیشن   پاپین هیمر بادی   Description: پاپین هیمر بادی     اجسام هاول ژولی : بقایای صاف و گرد کروماتین هستند.     Description: هاول جولی بادی   سیدروبلاست   Description: سیدروبلاست     بازوفیلیک استیپیلینگ Description: بازوفیلیک استیپیلینگ    حلقه های کابوت   ساختارهایی حلقه ای شکل به صورت هشت انگلیسی یا پیچ دار می باشند. با بزرگنمایی در تصویر زیر می توانید این حلقه ها را بیابید.   Description: کابوت رینگ   سلول های بور :  سلّول های قرمز چروکیده نامنظّم با خارهای برجسته در اختلالات مشابه با شیستوسیت ها مشاهده می شوند.   Description: بارسل   هینز بادی     Description: هینزبادی     سیکل سل   Description: درپانوسیت   توپ گلفی   Description: گلف بال   اسفروسیت   Description: اسفروسیت     بایت سل   Description: بایت سل   بلایستر سل   Description: بلایسترسل     Description: C:\Users\XS\Desktop\مستندات\مستند سازی\photo_۲۰۱۷-۰۹-۱۲_۱۸-۲۹-۴۳.jpg           شمارش گلبول سفید امروزه در آزمایشگاه روش های دستی مثل بقیه ی قسمت های آزمایشگاه کاربرد زیادی ندارد اما از دو دیدگاه شمارش دستی گلبول های سفید مهم است – نه به عنوان کار مداوم -بلکه به عنوان کار مکمل 1_ شمارش گلبول های سفید یا آزمایش CBC با دستگاه های شمارش انجام می شود که دقت بیشتری دارد و وقت گیر نیستند . یکی از کاربردهای روش دستی گلبول های سفید کنترل کیفی در بخش هماتولوژی است . بعضی از آزمایشگاه ها کماکان برای کنترل کیفی از روش لام نئوبار استفاده می کنند . بدین معنی که طی یک برنامه ی روزانه یا هفتگی چند نمونه را هم بصورت دستی و هم با استفاده از Cell Counter شمارش می کنند و با یک دیگر مقایسه می کنند . برای کنترل کیفی از این دیدگاه اهمیت دارد که در بعضی سیستم های ما “خون کنترل” در دسترس نیست یا آزمایشگاه ها خون کنترل ندارند . در صورت وجود “خون کنترل”  ، آزمایشگاه ها Cell Counter را با آن مورد بررسی قرار می دهند (اصطلاحا QC می کنند) و نیازی به روش وقت گیر دستی نیست ولی اگر خون کنترل نباشد باید از روش دستی استفاده کرد . 2_ کاربرد دوم که اهمیت بیشتری دارد مربوط به مایعات بدن است . در آزمایشگاه هماتولوژی ممکن است نیازی نباشد به طور روتین روی نمونه ی خون محیطی شمارش گلبول سفید با لام نئوبار انجام دهیم ولی در آزمایشگاه های هماتولوژی بیمارستان ها ، نمونه مایعات بدن زیادی مورد بررسی قرار میگیرد مثل نمونه ی مایع مغزی نخاعی یا CSF . چون نمیتوانیم نمونه ی مایع مغزی نخاعی را به Cell Counter بدهیم مجبوریم برای شمارش گلبول های سفید از لام نئوبار استفاده کنیم . اهمیت بالینی این آزمایش بسیار زیاد است به صورتی که کم یا زیاد خواندن تعداد گلبول های سفید در مایع مغزی نخاعی باعث تشخیص اشتباه بیماری ، مرحله ی بیماری و راه درمان بیمار می شود . بعد از اطلاع از اهمیت موضوع مورد بحث به انجام آزمایش می رسیم :   Description: amosbat_wbc2   برای شمارش دستی گلبول های سفید از لام نئوبار استفاده می کنیم که یک منطقه ی شمارش دارد که ناحیه مرکزی برای شمارش گلبول های قرمز بود و 4 ناحیه گوشه برای شمارش گلبول های سفید . یک شیار در وسط لام وجود دارد که بدین معنی است که این لام دو محفظه ی شمارش دارد . طبق قوانین کنترل کیفی تفاوت شمارش دو محفظه نباید از یک حد مشخص بیشتر باشد . اگر بیش از 15 درصد تفاوت داشت شمارش گلبول ها یا رقیق سازی نمونه نیاز به تکرار دارد . برای شمارش دستی ابتدا باید گلبول های قرمز نمونه را لیز کنیم به این علت که بدون لیز کردن ، تداخل دید به وجود می آید و تشخیص گلبول سفید به مشکل بر میخورد . برای این کار باید نمونه ی خون را به یک نسبت مشخص با یک محلول رقیق کننده رقیق کنیم . محلول رقیق کننده معمولا مارکانو است که از اسید استیک ساخته شده است . اسید استیک گلبول های قرمز نمونه را از بین می برد و گلبول های سفید را دست نخورده باقی می ماند . معمولا رقت 1 به 20 برای رقیق سازی ذکر شده است.   .    بعد از رقیق سازی باید برای 1 تا 2 دقیقه لوله شیک (Shake) شود . اگر دستگاه وجود نداشت باید لوله را عمودی گرفته و با ضربه زدن به شیک کردن محلول کمک کنیم .  بعد از مخلوط کردن به مدت 3 تا 5 دقیقه صبر می کنیم که اسید استیک مارکانو گلبول های قرمز را از بین ببرد . با سمپلر نمونه ی خون را بر میداریم و روی لام نئوبار نمونه ی خود را Load  میکنیم . به این صورت که لامل را روی لام نئوبار قرار می دهیم به صورتی که روی یک سمت لام باشد و تا لبه کمی فاصله باشد . این فاصله کمک می کند تا با گذاشتن ذره ای از نمونه ، خون به زیر لامل کشیده شود.   .  برای 3 دقیقه لام نئوبار را بدون حرکت و نور مستقیم و دور از حرارت نگه می داریم زیرا حرکت لام باعت سرریز شدن خون از طرفین می شود و حرارت و نور باعت خشک شدن نمونه زیر لامل می شود . بعد از آماده شدن نمونه باید با عدسی 10 و شدت نور کم گلبول های سفید را شناسایی کنیم . با پیچ ماکرو خط های محوطه ی شمارش لام نئوبار را پیدا می کنیم بعد روی مربع مربوط به گلبول سفید نگاه می کنیم . با تغییر عدسی از 10 به 40 گلبول های سفید مشخص می شوند و می توان باقی مانده های سایر سلول ها را از گلبول سفید تمیز داد . با کمک پیچ میکرو لوب هسته و سیتوپلاسم سلول مشخص می شود . استاندارد شمارش با عدسی 10 است اما برای کسانی که هنوز آمادگی لازم را ندارند از عدسی 40 استفاده می کنند . لام نئوبار قبل از Load  کردن نمونه باید تمیز باشد . گرد و خاک یا اثر انگشت نباید روی لام باشد .   برای محاسبه تعداد گلبول های سفید خون : 1_ابتدا تعداد آنها را در سطح یک میلیمتر مربع لام نئوبار شمارش می کنیم . 2_در ضریب رقت که عمدتا 20 است (بستگی به نسبت رقیق کردن دارد) ضرب می کنیم 3_چون با استفاده از لامل فاصله لام و لامل 0.1 میلیمتر می باشد باید نتیجه بدست آمده را در عدد 10 ضرب کنیم . 4_عدد بدست آمده تعداد گلبول های سفید در یک میلیمتر مکعب خون مورد آزمایش خواهد بود .   با توجه به متن بالا ممکن است سوال هایی از این دست برای شما به وجود آمده باشد که با استفاده از منابع مختلف به بررسی آنها پرداخته ایم شمارش تخمینی پلاکت از روی لام خون محیطی در روش تخميني از خون بيمار لام كشيده شده و با رنگ رايت يا گيمسا رنگ آميزي ميشود .در لام رنگ آميزي شده در بيست ميدان)   HPF (  HPF stands for High Power Field تعداد میانگین پلاكتها را شمارش كرده و در ضريب 20.000  ضرب ميكنند. در واقع روش تخميني براي ارزيابي جوابهاي سل كانتر است. شمارش تخمینی WBC  از روی لام خون محیطی در روش تخميني از خون بيمار لام كشيده شده و با رنگ رايت يا گيمسا رنگ آميزي ميشود .در لام رنگ آميزي شده در 10 ميدان تعداد میانگین WBC  را شمارش كرده و در ضريب طبق جدول  ضرب ميكنند. در واقع روش تخميني براي ارزيابي جوابهاي سل كانتر است.     Description: C:\Users\almas\Desktop\WBC+TOTAL+COUNT+Can+be+determined_.jpg                     دستورالعمل الکتروفورز   عنوان:  روش انجام الکتروفورز هدف آشنایی با دستورالعمل انجام الکتروفورز  اقدامات وابسته : گرفتن نمونه کافی به اندازه مناسب جهت انجام و تهیه رسوب از CBC   روش گرفتن نمونه: به صورت CBC با این تفاوت که 2 قطره EDTA با 5/2 – 3 سی سی خون گرفته می­شود. ابتدا نمونه­ها را به کولتر داده و برگه کولتر را بایگانی می­کنیم تا از اندکس­هایRBC و …. آگاه شویم. سپس +1bA2 هر کدام را با روش کیت مربوطه رجوع شود به فرم انجام می­دهیم. خون­ها را 3 الی 4 بار شسته و در مرحله آخر طوری سرم فیزیولوژی را خالی کرده که با خون قاطی نشود و بعد از خون شسته شده λ20 + λ100 محلول همولیز مخلوط کرده (تهیه همولیز). دستگاه الکتروفورز آمده  می­کنیم به این ترتیب الکتروفورز را تا 0/5cm از محلول الکتروفورز پر کرده و سپس دو تکه کاغذ صافی را به اندازه مناسب بریده و به لبه­های ظرف می­چسبانیم. در این فاصله ژل الکتروفورز را حدود یک ربع داخل بافر الکتروفورز گذاشته و بیرون می­آوریم حدود 2 الی ‘3 حدود λ10 از همولیزها را روی دستگاه مخصوص گذاشته و با سمپلر مخصوص از آنها برداشته و روی ژل می­گذاریم و ژل را به حالت وارون و یا برعکس روی کاغذ صافی درون ظرف گذاشته و روی آن یک عدد لام گذاشته تا خوب با کاغذ مماس شود. درب ظرف را گذاشته و کلید دستگاه را می­زنیم و جریان را بر قرار می­کنیم و کابل قرمز را به قرمز و کابل مشکی را به مشکی وصل می­کنیم. حدود ’20 یا شاید 1 یا ‘2 بیشتر زمان می­گیریم. بعد از این مدت دستگاه را خاموش و کایل­ها را قطع کرده و ژل را برای رنگ آمیزی بیرون می­آوریم. روش رنگ آمیزی: ‘6 درون رنگ گذاشته سپس ’10 درون اسید استیک 5% و بعد ‘4 درون متانول و حدود ’10 درون محلول شفاف کننده و بعد با سشوار خشک می­کنیم. طرز تهیه محلول شفاف کننده: 67cc متانول + 29cc اسید استیک + 4cc محلول شفاف بعد از رنگ آمیزی و خشک کردن ژل را اسکن کرده و بعد در کامپیوتر اصلاح و چاپ می­کنیم. در صورت داشتن HbF (در صورت دیدن کله HbF) باید آن را به روش دستی چک کرده و درست بودن آن را تایید م­کنیم.       موارد کاربرد: جهت تشخیص تالاسمی مینور و ماژور و ….. و هم چنین Hbهای غیر طبیعی مثل HbF، HbS، HbE، HbH، HbD و ….         صلاحیت و شایستگی کاربر: داشتن دقت از لحاظ کمی و کیفی درست انجام دادن آزمایشات و گرفتن نمونه کافی جهت آزمایش.   نمونه:  خون کامل EDTA   تجهیزات، مواد، لوازم و آماده سازی­های مورد نیاز قبل از انجام کار:  EDTA، خون، دستگاه الکتروفورز، محلول الکتروفورز، همولیز، شفاف کننده رنگ، متانول، اسید استیک غلیظ و%5 ، سانتریفوژ، سرم فیزیولوژی.   نکات ایمنی:  استفاده از دستکش و ماسک هنگام کار.         مستندات: فرم ثبت نتایج کالیبراسیون دستگاه الکتروفورز. فرم شناسنامه سانتریفوژ. فرم ثبت و تعمیر و گزارش سرویس. فرم درخواست سرویس و کالیبر. فرم میزان کاربری یا Log Book.   1کنترل کیفیت قبل از انجام کار:  برای کنترل کیفیت از نمونه­­هایی که انجام شده و HbF و HbS و یا …… دارند استفاده می­شود برای دفعه­های بعدی.   مراحل اجرایی کار:   طبق دستورالعمل دستگاه                                                                        محدویت­ها: نا کافی بودن نمونه، نا کافی بودن مقدار EDTA.   تفسیر (علل تکرار و چگونگ نحوه گزارش):  در صورت اشکال داشتن و با هم خوانی HbA2 با برگه کولتر بیمار و یا ژل و یا HbF با ژل مورد نظر باید HbA2 و یا HbF و ….. را تکرار کنیم در نهایت نمودار را کشیده چاپ می­کنیم و تحویل مسئول فنی جهت امضاء و تایید می­دهیم.             دستورالعمل استاندارد کنترل کیفیت آنتی D     اساس آزمایش با استفاده از یک انتی هیومن استاندارد شده میتوان انتی D را استاندارد و مورد تایید قرار داد. روش: تعداد 10 عدد لوله در جا لوله ای قرار دهید. 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 لوله ها 4 قطره 4 قطره 4 قطره 4 قطره 4 قطره 4 قطره 4 قطره 4 قطره 4 قطره 4 قطره سرم فیزیولوژی قره های انتی D را سریال دهید (از لوله 1 به 2 و بعد به لوله 3 و الی اخر)   4 قطره 4 قطره 4 قطره 4 قطره 4 قطره 4 قطره 4 قطره 4 قطره 4 قطره 4 قطره قطره انتی D 1024/1 512/1 256/1 128/1 64/1 32/1 16/4 8/1 4/1 2/1 تیتر انتی به تمام لوله ها هر کدام یک قطره گلبول قرمز O+ 6-4% اضافه کنید. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 گلبول قرمز O+ 6-4%   به مدت 30-15 دقیقه در حرارت 37 درجه انکوبه نمایید. به مدت 30 ثانیه سانتریفوژ نمایید. تیتر اول یعنی لوله های مثبت را یادداشت کنید(مثلا تا لوله 6 اگلوتیناسیون مثبت و بقیه منفی)   توجه: بقیه لوله هایی که منفی بودند را سه مرتبه با سرم فیزیولوژی بشوئید. روی قطره انتهایی( سرم فیزیولوژی رویی را کاملا خالی نمایید) یک قطره یا دو قطره AHG اضافه نمایید.به مدت 30 ثانیه سانتریفیوژ نماییو و لوله های مثبت را یادداشت کنید.   تفسیر: انتی D باید در واکنش اوی تیتر 32/1 تا64/1 داشته باشد. تیتراسیون کموبس تا 512/1 جواب دهد. Avidity انتی D  باید کمتر از 29 ثانیه باشد.                                               نکات اولیه در کنترل کیفیت هماتولوژی در صورت تعویض کاربر دستگاه، می بایست نسبت به آموزش وی در مورد چگونگی کار با دستگاه و نحوه نگهداری و اصول کنترل کیفیت اطمینان حاصل نمود.کلیه موارد مربوط به نگهداری دستگاه، از قبیل تاریخ انجام شستشوهای لازم، تعمیر، سرویس و یا تعویض محلولها می بایست ثبت و نگهداری شوند.هر روز شمارش زمینه یا Back ground دستگاه ارزیابی و در صورت امکان ثبت نگهداری شود. (در صورت وجود نمونه به تعداد زیاد بهتر است در فواصل آزمایشها، دستور شستشوی دستگاه اجرا شود) بطور کلی دستگاههای سل کانتر هر شش ماه یکبار می بایست کالیبر شوند ولی انجام این امر در مواردی مانند ابتدای راه اندازی، پس از هر بار تعمیر یا سرویس، قابل قبول نبودن نتایج کنترل کیفیت روزانه، و یا تعویض محلولها (در صورتیکه موجب تغییر مشخص در نتایج خون کنترل و یا نمونه بیماران شده باشد) نیز ضروری می باشد.هر روز قبل از شروع آزمایش بر روی نمونه ها، می بایست نمونه خون کنترل با تاریخ انقضای معتبر با دستگاه آزمایش شده و پس از بررسی و اطمینان از نتایج آن با استفاده از نمودار کنترل، نسبت به آزمایش نمونه مراجعین اقدام گردد.( توضیح کیفی در مبحث کنترل کیفی سل کانتر آمده است)در صورت عدم وجود خون کنترل، و یا برای کامل کردن ارزیابی عملکرد دستگاه، می بایست روزانه از آزمون آماری T-Brittin استفاده شود. (توضیح این روش در مبحث کنترل کیفی سل کانتر آمده است)بررسی عدم دقت و عدم صحت دستگاه بطور منظم انجام گردد. (در مبحث کالیبراسیون و کنترل کیفیت سل کانتر آمده است) نکته: جهت رعیت اصول ایمنی و جلوگیری از بروز اشکالات مربوط به نوسانات برق وجود سیم اتصال به زمین و تثبیت کننده نوسانات برق برای سل کانتر ضروری می باشد. محلول های سل کانتر محلولهای دستگاه می بایس با تاریخ انقضا و سری ساخت مشخص از ششرکت پشتیبان و یا سایر شرکتهای معتبر تهیه شده و دارای تاییدیه آزمایشگاههای رفرانس باشند.وجود ذرات اضافی و نامحلول در این محلولها باعث تداخل در شمارش زمینه Background و خطا در شمارش سلولهای خونی خصوصا پلاکت می گردد.هنگام تعویض هر محلول تاریخ بازشدن روی آنها ثبت گردد.هیچگاه ته مانده محلول قبلی به ظرف محلول جدید اضافه نشود             کالیبراسیون و کنترل کیفیت سل کانتر   کالیبراسیون سل کانتر جهت کالیبراسیون سل کانترها کالیبراتورهای تجارتی وجود دارد که مقادیر هدف یا مورد نظر در آنها با روشهای مرجع کالیبر شده اند. این سوسپانسیون سلولهای خونی در صورت داشتن تاریخ انقضای معتبر و تاییدیه های لازم و به شرط رعایت دستورالعمل های کارخانه سازنده برای کالیبراسیون دستگاهها مناسب می باشند. موفقیت روند کالیبراسیون را می توان بوسیله سه نمونه کنترل (در دامنه های پایین، طبیعی و بالا) ، مقایسه نتایج دستگاه با انجام روشهای مرجع بر روی چند نمونه خون و کنترل دقیق میانگینهای متحرک در مورد شاخصهای گلبولهای قرمز تایید نمود. در صورت عدم دسترسی به کالیبراتورهای تجارتی یا وجود هرگونه شکی نسبت به ارزش آن استفاده از خون کامل جهت کالیبراسیون ضروری می باشدو برای کالیبراسیون باید از خون طبیعی تازه، استفاده کرد. پارامترهای 10 – 20 نمونه خون کامل نظیر هموگلوبین، هماتوکریت سه بار با روشهای مرجع دستی و سه بار با سل کانتر اندازه گیری شده و پس از محاسبه میانگین هر روش، با استفاده از فرمول زیر فاکتور کالیبراسیون تعیین می گردد.    
(Calibration Factor)            =                                          ×100                        140-145   مثال: اگر میانگین اندازه گیری هموگلوبین به روش دستی 140 گرم در لیتر و باسل کانتر 145 گرم در لیتر باشد، فاکتور تصحیح کالیبراسیون دستگاه با استفاده از فرمول زیر محاسبه می گردد: 140         – 3.44=100×   در نتیجه ضریب کالیبراسیون دستگاه برای هموگلوبین می بایست 44/3 کاهش یابد. در بعضی از انواع سل کانترها مثل گروه سیسمکس ضریب کالیبراسیون جدید با استفاده از فرمول کالیبراسیون مندرج در کاتالوگ به ترتیب زیر محاسبه می شود:    
100 = (Calibration Factor)                             ×         استفاده از خون کنترل تجاری و رسم نمودار لوی جنینگ و استفاده از قوانین وستگارد: از نمونه های کنترل سلولهای خونی که بطور تجارتی در دسترس می باشند میتوان هر روز صبح و به فواصل در طی روز استفاده نمود و نتایج حاصله را بر روی نمودار ثبت نمود. برای رسم نمودار می بایست نمونه کنترل به دفعات و در فواصل مختلف با دستگاه آزمایش شود تا حداقل 20 خوانده برای هر پارامتر حاصل گردد. پس از محاسبه میانگین و انحراف معیارهای 1SD ±  ، 2SD ±  ، 3SD ±  برای هر پارامتر مقادیر آنها بر روی محور عمودی و روزها بر روی محور افقی ثبت می گردد. نمودار لوی جنینگ:       . les11f2         Westgard multirule:
به منظور افزایش احتمال تشخیص خطا و کاهش موارد رد کاذب قوانین چند گانه توسط وستگارد و همکارانش ارائه گردید .این قوانین طوری طراحی شده اند که ضمن حساس بودن به خطاهای تصادفی و سیستماتیک ، میزان رد کاذب نتایج را به کمتر از 01/0 می رسانند .
مادامی که نتایج در محدوده 2SD ± mean قرار دارد ، نتایج تحت کنترل بوده و قابل گزارش می باشند ، ولی به محض این که یکی از کنترل ها از محدوده 2SD ± mean خارج شد ، باید کار متوقف شده و نتایج کنترل ها از نظر وجود یکی از قوانین وستگارد بررسی شوند.   مادامي که کنترل ها در محدوده 2SD ±mean قرار دارند نتايج بيماران را گزارش نمائيد ولي به محض اينکه يکي از کنترل ها از محدوده 2SD ± mean خارج شد کار را متوقف كرده و نتايج کنترل ها را از نظر وجود يکي از قوانين وستگارد بررسي نمائيد .   : Warning : 12s هشدار : Rejection : 13s خطای راندوم یا شروع خطای سیستماتیک
 : Rejection : 22s خطای سیستماتیک              
: Rejection : R4s خطای راندوم        : Rejection41s خطای سیستماتیک
: Rejection 10 mean خطای سیستماتیک                     در مثال زیر نمودار کنترل کیفیت هموگلوبین با میانگین 144 گرم در لیترو انحراف معیارهای 1SD ±  ، 2SD ±  ، 3SD ±  به ترتیب 4، 2و 6 گرم در لیتر است. نقاط ثبت شده در نمودار نمایانگر میزان هموگلوبین خون کنترل در روزهای متوالی می باشد. نمودار کنترل کیفیت با استفاده از قوانین لوی جنینگ یا وستگارد یا WHO تفسیر می گردد ( توضیح بیشتر در فصل دوم آمده است) که در اینجا به قوانین WHO اشاره می شود. جدول 2 – 3 WBC count X – X’ (X – X’) ² SD=      SD=  =0.148     CV% =     CV = SD / mean × 100     CV = 0.148/7.63 × 100 = 1.9%     7.6 -0.03 0.0009 7.5 -0.13 0.017 7.8 0.17 0.029 7.6 -0.03 0.0009 7.5 -0.13 0.017 7.9 0.27 0.073 7.5 -0.13 0.017 7.6 -0.03 0.0009 7.5 -0.13 0.017 7.8 0.17 0.029   ΣX = 76.3 X’ = 7.63     (X – X’) ² = 0.201     Run Number Control Date 1 153.0 88/07/01 2 150.0 88/07/02 3 165.0 88/07/03 4 155.0 88/07/04 5 167.0 88/07/05 6 158.9 88/07/06 7 159.5 88/07/07 8 165.0 88/07/08 9 155.0 88/07/09 10 168.9 88/07/10 11 165.0 88/07/11 12 149.0 88/07/12 13 172.0 88/07/13 14 165.0 88/07/14 15 166.0 88/07/15 16 146.0 88/07/16 17 166.0 88/07/17 18 160.0 88/07/18 19 169.0 88/07/19 20 155.0 88/07/20 21 145.0 88/07/21 22 165.0 88/07/22 23 158.0 88/07/23 mean 160.68 sd 7.78 2sd 15.56 3sd 23.34 4sd 31.12 CV% 4.8 نمونه خون کنترل را در  روزهاي متوالی به دستگاه سل کانتر  داده می شود (معمولاً خون كنترل بيش از 15 تا 20 روز پايدار نمي ماند لذا تا زمان پايداري خون كنترل نمونه به دستگاه داده ونمودار رسم شود)) و SD حاصل از آن به دست آمده و منحنی لوی جنینگ رسم گردیده و صحت دستگاه را مورد بررسی قرار  می دهیم .   (همانند کنترل کیفیت در بخش بیوشیمی).این آزمون روزانه انجام می شود . (درجدول زير داده ها فرضي است)  این نمودار با یک کنترل ترسیم شده که امکان رسم نمودار با دو کنترل هم وجود دارد.                    
استفاده از آزمون آماری (T-Test) T-Brittin در صورت فقدان خون کنترل و جهت کامل شدن روند کنترل کیفیت سل کانتر می توان از نمونه های خون بیماران استفاده نمود. با توجه به پایداری پارامترهای نظیر HCT, HB, RBC, WBC و اندکسهای خونی در نمونه خون به مدت 24 ساعت در دمای 4 درجه سانتی گراد،       می توان در روز اول حداقل 5  ترجیحا 10 نمونه که دارای مقادیر طبیعی می باشند را پس از آنالیز در یخچال نگهداری نموده و در روز بعد مجددا مورد آزمایش قرارداد و وجود اختلاف معنی دار بین مقادیر نمونه های جفت را با استفاده از آزمون آماری T-Brittin محاسبه نمود. مقدار t برای هر متغیر محاسبه گشته که اگر مقدار آن برای 5 نمونه از 78/2 و برای 10 نمونه از 2/26 بیشتر باشد، با اطمینان 95% می توان گفت که بین مقادیر شمارش شده در دو روز، اختلاف معنی دار وجود دارد. وجود اختلاف معنی دار برای یک متغیر بیانگر اشکال احتمالی بوده که در صورت تداوم آن جهت رفع اشکال می بایست اقدامی صورت گیرد. مثال در صورتی که نتایج حاصل از اندازه گیری هموگلوبین 5 نمونه خون با استفاده از یک دستگاه سل کانتر در دو روز متوالی مطابق جدول زیر باشد، عملکرد دستگاه با کمک فرمول T-Brittin به صورت زیر بررسی می گردد: جدول ذيل نمونه اي از انجام اين آزمون را نشان مي دهد كه HB به دليل اينكه از 2.78 بزرگتر شده است ،دستگاه غير كاليبر مي باشد. (داده ها فرضي است) . WBC RBC MCV Hb نمونه خون روز اول روزدوم روز اول روزدوم روز اول روزدوم روز اول روزدوم نمونه1 8.2 8.3 4.71 4.85 89 90.3 30.4 29.7 نمونه2 6.1 6 4.95 5 90.5 91.5 30.5 29.8 نمونه3 4.8 4.7 5.05 5.02 89.5 90 29.5 28.9 نمونه4 6.9 7.1 5.57 5.72 82 82 26.8 26.4 نمونه5 7.5 7.2 4.64 4.06 84.5 84.5 27.4 27.5 قدر مطلق اختلاف روز به روز 0.04 0.054 -0.56 0.46 انحراف معيار ( SD ) 0.19494 0.30303 0.58566 0.33615 نتيجه آزمون آماري t کاليبر 0.45964 کاليبر 0.39916 کاليبر 2.14185 غيرکاليبره 3.06526 مثال دیگر :                                  جدول 1-3 d2 d مقدار هموگلولین روز دوم مقدار هموگلوبین روز اول 9 -3 120 123 16 4 139 135 25 5 181 176 25 -5 150 155 16 -4 138 142   Σd = -3               (Σd)² = 9                        Σ (d²) = 91         d⁻ = Σd/5 = 3/5 = 0.6                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           n   تعداد جفتهای مورد بررسی  d          اختلاف بین دو خوانده (روز به روز) SD      انحراف معیار اختلافات چون عدد t بدست آمده از 78/2 (مقدار t برای 5 نمونه) کمتر است، نتایج هموگلوبین دستگاه قابل قبول می باشد.   بررسی عدم دقت (CV)یا آزمایش تکرار پذیری دستگاه :   این آزمایش حداقل ماهانه دو بار انجام می شود بدین صورت که از نمونه کنترل یا از یک نمونه CBC روزمره استفاده می شود .نمونه خون را حداقل 10 بار پشت سرهم به دستگاه می دهیم و با محاسبات آماری مقادیر SD وCV فاکتورهای خونی را به دست می آوریم .در صورتیکهCV  درصد به دست آمده حاصل از 10 بار تکرار آزمایش برای هر فاکتورخونی کمتر از CV % ادعایی دستگاه باشد دستگاه دارای تکرار پذیری صحیح است     جدول زير نمونه اي از انجام اين آزمون را نشخص كرده است(داده ها فرضي است) Num PLT MCH MCHC MCV HCT HB RBC WBC 1 96.70 96.70 96.70 96.70 96.70 14.2 4.52 10.3 2 96.40 96.40 96.40 96.40 96.40 14.2 4.53 10.2 3 96.20 96.20 96.20 96.20 96.20 14.3 4.54 9.9 4 96.60 96.60 96.60 96.60 96.60 14.4 4.57 10.1 5 96.70 96.70 96.70 96.70 96.70 14.2 4.54 9.9 6 95.60 95.60 95.60 95.60 95.60 14.3 4.49 10.3 7 95.70 95.70 95.70 95.70 95.70 14.0 4.51 10.0 8 95.20 95.20 95.20 95.20 95.20 17.0 4.54 10.3 9 96.40 96.40 96.40 96.40 96.40 14.3 4.55 9.9 10 96.30 96.30 96.30 96.30 96.30 14.3 4.54 10.1 mean 96.18 96.18 96.18 96.18 96.18 14.52 4.53 10.10 sd 0.51 0.51 0.51 0.51 0.51 0.88 0.02 0.17 2sd 1.02 1.02 1.02 1.02 1.02 1.76 0.04 0.34 3sd 1.53 1.53 1.53 1.53 1.53 2.63 0.07 0.51 4sd 2.05 2.05 2.05 2.05 2.05 3.51 0.09 0.68 CV% 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 6.0 0.5 1.7 استاندارد دستگاه 10 2 4 4 4 2.5 2.1 8 دقت دارد دقت دارد دقت دارد دقت دارد دقت دارد دقت ندارد دقت دارد دقت دارد   انجام آزمایش Duplicate Test  (بررسی وجود خطای تصادفی)   در صورت عدم امکان انجام تمامی آزمایشهای به صورت دو تایی (Duplicate) می بایست در هر سری کاری 4-3 نمونه به صورت مضاعف (Duplicate) آزمایش شوند تا بابررسی اختلاف خوانده ها از طریق محاسبات آماری از وجود خطاهای تصادفی آگاه گردید. افزایش اختلاف بین دو خوانده بیش از 2SD ± محاسبه شده، احتمال وجود خطای تصادفی را مطرح می نماید. فرمول زیر طریقه محاسبه SD نمونه های دوتای را نشان می دهد: SD = مثال: مقدار هموگلوبین 5 نمونه در دو بار اندازه گیری (Duplicate) به شرح زیر می باشد:   d²                     d                  اندازه گیری دوم (g/L)                اندازه گیری اول (g/L) 4                      2                              122                                              120 4                      2                              163                                              161 100                  10                               100                                              110 0                      0                              140                                               140 4                     2                             132                                              134 ——— 112               2SD = 6.7   تفاوت بیشتر از 2SD  بین دو نتیجه آزمایش در نمونه سوم، نمایانگر بروز خطای تصادفی و لزوم تکرار آزمایش بر روی همان نمونه می باشد. 5- آزمایش Check Test : آزمایش بازبینی (Check Test)   مانند آزمایشهای دوتایی (Duplicate) انجام می شود با این تفاوت که نمونه ها در ابتدا یا انتهای سری کاری و یا صبح و بعدالظهر آزمایش می شوند و اختلاف نتایج آنها که طبق فرمول آزمایشهای دوتایی محاسبه می شود می بایست در محدوده 2SD ±   قرار گیرد. اگر نمونه ها درست نگهداری شده باشند هرگونه تغییری در نتایج خارج از این محدوده نشاندهنده اشکال در عملکرد دستگاه و یا معرفها می باشد. این آزمایش برای بررسی هموگلولین مناسب بوده و به میزان کمتر برای شمارش گلبولهای قرمز و سفید کاربرد دارد ولی برای هماتوکریت بخصوص اگر فاصله زمانی آزمایش نمونه ها بیش از 6 ساعت باشد کارایی ندارد.   6- در مراکز آزمایشگاهی با پذیرش بیمار زیاد (حداقل روزی 100 بیمار) استفاده از مقادیر میانگین شاخصهای گلبولی (MCV، MCH، MCHC) بدلیل ثابت بودن در فواصل روزها و هفته ها به عنوان روشی جهت ارزیابی کیفی عملکرد دستگاه توصیه می گردد به شرطی که نمونه های مورد آزمایش در روزهای مختلف تفاوت مشخصی با یکدیگر نداشته باشند. بطور مثال آزمایش برروی بیماران تالاسمی و یا سایر مواردی که روی اندکسهای گلبولی اثر داشته باشد. تفاوت مقادیر میانگین بیش از 3% نشان دهنده بروز خطا و لزوم بررسی کالیبراسیون دستگاه می باشد.   7- مقایسه مقادیر بدست آمده از یک نمونه با نتایج قبلی نمونه همان فرد (Delta check) به شرط در نظر داشتن نکاتی نظیر تغییرات فیزیولوژیک و روزانه پارامترهای خونی، تحت درمان قرار گرفتن فرد به هر دلیل و تغییرات بالینی که باعث تغییر شمارش سلولها می گردند. به عنوان روشی جهت کنترل کیفی بکار می رود. با توجه به تغییرات روزانه طبیعی مقادیر خون در یک فرد، وجود اختلافات واضح بیش از مقادیر ذکر شده در زیر نشان دهنده خطا می باشد.   واحد معیار نام تست g/dl 2 Hb Fl 0.05 HCT      L/L >6 MCV pg >5 MCH Normal to abnormal WBC Reduced orincreased by more than 50% Plt           8- استفاده از آزمون های F این تست واریانس بین دو مجموعه از داده ها را با هم مقایسه می کند و برای بررسی دقت (تکرار پذیری) دو مجموعه از داده ها استفاده می شود. انحراف بخاطر فاکتورهای رندوم بوسیله فراوانی واریانس ها مشخص میشود                                                                                          عدد F نباید از 1 کمتر باشد برای این منظور مجموعه ای که دارای واریانس بزرگتر است را به عنوان مجموعه A در نظر گرفته و آنرا در صورت کسر وارد می کنیم. دستورالعمل بررسی Carry Over در دستگاه Sysmex کلیه دستگاه هایی که جهت انجام آزمایش بازوها و سوزن های دستگاه عمل کشیدن یا برداشت نمونه را به عهده دارند باید به صورت دوره ای کنترل گردند که آیا بازوی مربوطه پس از نمونه برداری از نمونه یک بیمار به صورت دقیق و کامل شستشو می شود یا خیر. زیرا در صورت عدم شستشوی دقیق می تواند نمونه برداشت شده را به داخل نمونه بعد وارد نماید و نهایتاًدر نتیجه آزمایشات تاثیر بگذارد(Carry over). در بخش هماتولوژی جهت بررسی این امر یک نمونه روز را که دارای RBC زیاد می باشد و یک نمونه با RBC کمک را انتخاب می کنیم .به تعداد ده بار و به صورت یک در میان از نمونه با RBC بالا شروع و هردو نمونه را به دستگاه می دهیم تا تاثیر نمونه با RBC زیاد را روی نمونه بعدی مشاهده نماییم . نهایتاً در صورت مشاهده تغییر در جوابها اکنون هر کدام از دو نمونه را به صورت پشت سرهم و به تعداد ده بار به دستگاه داده و نتایج را مشاهده میکنیم.اکنون CV های هرکدام از دو نمونه را برای پارامترهای مختلف مانند: WBC،RBC،Hb،HTCوPIT در هر دو شکل دادن سریال یا یک در میان به دستگاه محاسبه و با یکدیگر مقایسه می نمائیم . روش دیگری که جهت بررسی Carry  over  مطرح می باشد این است که یک نمونه خون (فورسی) Low به دستگاه داده می شود(STI)و سپس یک نمونه high(ST2)و آنگاه مجدداًنمونه Low(ST3) را به دستگاه می دهیم و آنگاه بر طبق فرمول زیر محاسبه صورت می گیرد. فرمول محاسبه Carry over                                                                    Carry  over قابل قبول کمتر از 1% به هر حال مشاهده Carry over دلیل نامناسب بودن مرحله شستشوی بازو و لذا عدم صحت جوابها می باشد.بررسی Carry over هر فصل یکبار در آزمایشگاه کبیر انجام میشود.          مقایسه نتایج دستگاه سل کانتر با گسترش خون محیطی: در این روش نتایج حاصله از شمارش پلاکت و WBC توسط سل کانتر با تعداد سلولهایی که در لام خون محیطی مشاهده می شود، مقایسه می شود. در جدول زیر ارتباط میانگین تعداد سلولهای مشاهده شده در گسترش خون محیطی با تعداد تخمینی سلولها نشان داده شده است. بعنوان مثال اگر در گسترش خون محیطی بیماری (40×) 6-3 گلبول سفید دیده شود، تعداد گلبولهای سفید بین 10-7 هزار خواهد بود.   جدول 3-3 کنترل کیفیت میکروسکوپی شمارش سلولهای خونی با استفاده از یک گسترش خونی مناسب     میانگین تعداد گلبولهای سفید شمارش شده در هر میدان دید با بزرگنمایی زیاد (40×) تعداد تخمینی گلبولهای سفید (10⁹×) میانگین تعداد پلاکتهای شمارش شده در هر میدان دید با بزرگنمایی زیاد (دید روغن 100×) تعداد تخمینی پلاکتها (10⁹×) 2 – 3 4 – 7 2 – 3 50 – 100 4 – 6 7 – 10 4 – 6 100 – 150 7 – 10 10 – 13 7 – 10 150 – 250 11 – 20 13 – 18 11 – 20 500- 250   دستورالعمل اجرایی کنترل کیفیت کیت G6PD هرگاه کیت جدید G6PD خریداری شودکنترل کیفی و ارزیابی کیت تهیه شده صورت می گیردو در برگه های مخصوص یادداشت و در بخش هماتولوژی نگهداری می شود.به طورRandom یک CBCبیمار روز را برداشته و پس از تهیه همولیزات آزمایشG6PD را انجام می دهیم در صورت جواب دادن زیر 60 دقیقه و تغییر رنگ دال بر صحت جواب کیت در شرایط میزان کافی این آنزیم است.سپس همولیزات مانده همین بیمار را کمی حرارت می دهیم تا با این کار آنزیم مربوطه را خنثی نماییم و سپس با این نمونه آزمایش G6PD را انجام میدهیم که باید نمونه تغییر رنگ نداده باشد و پس از چند ساعت نیز به همان حالت اولیه باقی بماندکه نشانه مواردdeficiency  است.به هر حال هرگاه آزمایش بیماران را انجام می دهیم در مواردdeficiency  حتماً دوباره آزمایش را تکرار می نماییم و جواب را تکرار شده گزارش می دهیم.     دستورالعمل کنترل کیفیت آنتی سرمهای گروههای خونی   پس از خرید هر سری آنتی سرم گروه خونی مراحل زیر جهت کنترل AntiA,Anti D,AntiB صورت می گیرد . گلبولهای AوB تعیین گروه شده توسط آنتی سرم های قبلی را شستشو داده و پس از سه بار شستشو هر دو گلبول با Anti AوAnti B جدید مجاور می نماییم تا واکنش حاصل را مشاهده کنیم .در صورت جواب مناسب گلبول A با Anti A  وAnti B و عدم مشاهده واکنش گلبولها با آنتی سرم دیگرهر دو آنتی سرم را نسبت ورقیق می نماییم و سپس مجدداً در مجاورت گلبولهایA وB قرار می دهیم ، در صورت مشاهده پاسخ مثبت مناسب با رقت آنتی سرم مناسب است و در صورت جواب با رقت آنتی سرم ها بسیار مناسب خواهند بود.گلبولهای گروه O،RH مثبت را که نیز با Anti D سری قبل تعیین Rh و گروه شده اند تهیه و پس از سه بار شستشو با Anti D جدید مجاور می نماییم در صورت مشاهده پاسخ مناسب مرحله بعدی را انجام می دهیم .در این زمان Anti D جدید را به نسبت رقیق نموده و با مجاورت با همان گبلولهای O،Rh مثبت نتیجه را بررسی می کنیم.در صورت مشاهده جواب مناسب Anti D جدید نیز مناسب است .پس از طی مراحل فوق و تائید سری های تازه خریداری شده آنتی سرم های گروههای خونی آنها را جهت انجام آزمایش گروه خون و Rh در یخچال 2 تا 8 درجه سانتی گراد می نمائیم .البته Anti AB از نظر گروههای فرعی گروه خونی A بسیار مناسب است و حتی الامکان باید آن را نیز داشت ***تمامی مراحل فوق که پس از خرید سری جدید آنتی سرم های گروههای خونی انجام می شود توسط مسئول فنی و در غیاب ایشان سوپروایزر lab صورت می گیرد. نهایتاً تائید گروههای خریداری شده در برگه های مخصوص نوشته شده و در بخش هماتولوژی نگهداری می شود و اگرآنتی سرمی مورد تائید قرار نگرفت ضمن آگاه نمودن شرکت عودت داده شده و یادداشت هم می شود.     منابع : کتاب جامع علوم آزمایشگاهی کتاب خون شناسی هافبراند کتاب پاگانا

225 پاسخ به "دستورالعمل خون شناسی"

  1. Hi! This is type of off topic yet I require some advice from an established blog site. Is it tough to establish your own blog site? I’m not really techincal but I can figure things out pretty quick. I’m thinking about establishing my own but I’m. uncertain where to begin. Do you have any points or suggestions? Cheers.

  2. [url=http://sildenafilzpill.com/]1 sildenafil[/url] [url=http://viagraxbuy.com/]generic viagra us pharmacy[/url] [url=http://cialisfmed.com/]cheap cialis free shipping[/url] [url=http://cialisconnect.com/]cialis sale usa[/url] [url=http://medicinecialis.com/]purchasing cialis in mexico[/url]

  3. [url=http://oxlpharm.com/]plaquenil buy online usa[/url]

  4. [url=http://sildenafilpharm.com/]sildenafil 20 mg price[/url] [url=http://cialisdpill.com/]cost of tadalafil[/url] [url=http://tadalafillowprice.com/]price of cialis in mexico[/url] [url=http://viagraconn.com/]cheap viagra online australia[/url] [url=http://sildenafilzpill.com/]sildenafil 5343[/url] [url=http://anviagra.com/]viagra online usa cheap[/url] [url=http://ivermectinop.com/]stromectol medicine[/url] [url=http://wplasix.com/]furosemide 500mg[/url] [url=http://pharmacyomni.com/]canadian pharmacy meds[/url] [url=http://pharmacyzeus.com/]online pharmacy meds[/url]

  5. [url=http://bestviagrapills.com/]generic viagra professional[/url] [url=http://cialisextr.com/]cialis medication[/url] [url=http://aventolin.com/]ventolin 108 mcg[/url] [url=http://azcialis.com/]cialis usa pharmacy[/url] [url=http://startpills.com/]lisinopril discount[/url] [url=http://cheapestsildenafil.com/]how can i get sildenafil[/url] [url=http://eccpharm.com/]where can i buy prednisone over the counter[/url] [url=http://cialisdf.com/]cialis paypal[/url] [url=http://tadalafillowprice.com/]tadalafil online in india[/url] [url=http://cialisexpress.com/]cialis medication cost[/url]

  6. [url=https://wbapharmacy.com/]trusted canadian pharmacy[/url]

  7. [url=http://wbapharmacy.com/]legitimate canadian pharmacies[/url] [url=http://crmeds.com/]prozac pharmacy[/url] [url=http://sildenafilvtab.com/]generic viagra 100mg price[/url] [url=http://sildenafileasy.com/]sildenafil 100 canadian pharmacy[/url] [url=http://phdtabs.com/]can you buy propecia over the counter[/url] [url=http://sildenafilchem.com/]sildenafil without prescription[/url] [url=http://ivermectinzt.com/]stromectol covid[/url] [url=http://unocialis.com/]cialis 2.5 mg daily[/url] [url=http://tadalafilbestbuy.com/]how much is tadalafil cost[/url] [url=http://sildenafilzpill.com/]sildenafil 100mg price[/url]

  8. [url=https://rxremi.com/]order amoxicillin canada[/url] [url=https://ivermectinpn.com/]cost of stromectol[/url] [url=https://accmeds.com/]motilium medicine[/url]

  9. [url=https://sildenafileasy.com/]order sildenafil tablets[/url]

  10. [url=http://viagraxbuy.com/]generic viagra online canadian[/url]

  11. [url=https://cialismedicine.com/]how much is daily cialis[/url] [url=https://thebestviagra.com/]buy viagra cheap australia[/url] [url=https://ivermectinop.com/]stromectol usa[/url] [url=https://pviagra.com/]viagra over the counter in canada[/url] [url=https://rxremi.com/]augmentin online[/url] [url=https://aventolin.com/]ventolin 10 mg[/url] [url=https://viagracpill.com/]viagra 100 mg[/url] [url=https://unocialis.com/]cialis 5mg price canada[/url] [url=https://nolvadexpill.com/]how much is tamoxifen[/url] [url=https://viagrauni.com/]buy sildenafil citrate 100mg[/url]

  12. [url=http://pharmacyzeus.com/]canadianpharmacyworld com[/url]

  13. [url=http://tadalafilbestbuy.com/]tadalafil 5mg price india[/url] [url=http://ivermectinp.com/]ivermectin 3[/url] [url=http://rxremi.com/]augmentin 375[/url] [url=http://cialisetabs.com/]cialis buy cheap[/url] [url=http://cialisdpill.com/]canada cialis otc[/url]

  14. [url=http://opivermectin.com/]ivermectin generic[/url] [url=http://cialisvii.com/]how to buy cialis in australia[/url] [url=http://ordertadalafilpills.com/]daily cialis 5mg[/url] [url=http://tadalafilbestbuy.com/]best price for tadalafil 20 mg[/url] [url=http://cialisexpress.com/]where can i get cialis cheap[/url] [url=http://sildenafilvtab.com/]price of viagra 100mg in canada[/url] [url=http://cialisextr.com/]buying generic cialis[/url] [url=http://sildenafilzpill.com/]sildenafil fast delivery[/url] [url=http://sildenafilpharm.com/]buying viagra with mastercard[/url] [url=http://cialismedicine.com/]cialis pharmacy cost[/url]

  15. [url=http://opivermectin.com/]buy stromectol uk[/url]

  16. [url=https://oxlpharm.com/]quineprox 80[/url]

  17. [url=https://fasttadalafil.com/]cialis online cost[/url] [url=https://xviagrahot.com/]sildenafil tablet online india[/url] [url=https://accmeds.com/]motilium 10mg tablet price[/url] [url=https://eccpharm.com/]where can you buy prednisone[/url] [url=https://incrhealth.com/]antabuse pills online[/url]

  18. [url=https://ivermectinp.com/]buy ivermectin[/url] [url=https://xrpills.com/]accutane generic canada[/url] [url=https://sildenafilpharm.com/]buy viagra through paypal[/url] [url=https://ivermectinzt.com/]buy ivermectin[/url] [url=https://dwpills.com/]lexapro medication[/url] [url=https://pharmacyomni.com/]online pharmacy without insurance[/url] [url=https://viagrafmed.com/]best viagra price in india[/url] [url=https://wplasix.com/]12.5 mg furosemide[/url]

  19. [url=http://fasttadalafil.com/]tadalafil otc[/url]

  20. [url=http://genericivermectin.com/]stromectol tablets 3 mg[/url]

  21. [url=http://genericivermectin.com/]stromectol price us[/url]

  22. [url=http://worxtabs.com/]buy stromectol pills[/url]

  23. [url=http://worxtabs.com/]stromectol pills[/url]

  24. [url=http://ivermectinbestbuy.com/]buy stromectol[/url]

  25. [url=http://worxtabs.com/]stromectol sales[/url]

  26. [url=https://genericivermectin.com/]stromectol tablets uk[/url]

  27. [url=http://genericivermectin.com/]ivermectin australia[/url]

  28. [url=http://ivermectinbestbuy.com/]ivermectin humans[/url]

  29. [url=https://ivermectinbestbuy.com/]price of stromectol[/url]

  30. [url=http://genericivermectin.com/]where to buy stromectol online[/url]

  31. [url=https://ivermectinbestbuy.com/]buy liquid ivermectin[/url]

  32. [url=http://ivermectinbestbuy.com/]ivermectin 4 mg[/url]

  33. [url=https://genericivermectin.com/]buy ivermectin canada[/url]

  34. [url=http://worxtabs.com/]ivermectin 6mg dosage[/url]

  35. [url=http://ivermectinbestbuy.com/]generic ivermectin for humans[/url]

  36. [url=http://ivermectinbestbuy.com/]stromectol australia[/url]

  37. [url=http://genericivermectin.com/]ivermectin lotion[/url]

  38. [url=https://ivermectinbestbuy.com/]purchase stromectol online[/url]

  39. [url=http://ivermectinbestbuy.com/]ivermectin cream uk[/url]

  40. [url=https://worxtabs.com/]ivermectin pills[/url]

  41. [url=http://genericivermectin.com/]stromectol coronavirus[/url]

  42. [url=http://ivermectinbestbuy.com/]stromectol 12mg online[/url]

  43. [url=http://ivermectinbestbuy.com/]buy oral ivermectin[/url]

  44. [url=http://genericivermectin.com/]stromectol 3 mg tablet price[/url]

  45. [url=http://ivermectinbestbuy.com/]stromectol 12mg online[/url]

  46. [url=http://worxtabs.com/]ivermectin 6 mg tablets[/url]

  47. [url=https://worxtabs.com/]ivermectin over the counter[/url]

  48. [url=http://ivermectinbestbuy.com/]ivermectin 4000 mcg[/url]

  49. [url=http://genericivermectin.com/]ivermectin topical[/url]

  50. [url=https://genericivermectin.com/]ivermectin buy[/url]

  51. [url=http://ivermectinbestbuy.com/]how much does ivermectin cost[/url]

ارسال یک پیغام

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد.

درباره

گروه فن آور دی مِیک با سابقه ده ساله در حوزه مدیریت و فن آوری اطلاعات از سال 1397 با تشکیل مجموعه شرکت های دانش بنیان مستقر در پارک علم و فن آوری، فعالیت خود را آغاز کرد. ما بر آنیم تا با ارائه خدمات ویژه به جامعه پزشکی و آزمایشگاهی کشور و بهره گیری از افراد متخصص و خلاق در زمینه های مختلف، خدمات جامع و کاملی را با بهترین کیفیت و بهترین قیمت به مشتریان خود ارئه کنیم .

آکادمی

 

تماس

  • تلفن: (021) 91312424
  • واحد فروش: 09021110087
مرکز انفورماتیک گروه فن آور دی مِیک 2020
X